表5臨床路徑變異分析總結(jié)報(bào)告

普洱市人民醫(yī)院臨床路徑變異分析總結(jié)報(bào)告

科室：

臨床路徑實(shí)施時(shí)間：年月日至年月日

路徑名稱入徑人數(shù)出徑變異數(shù)人數(shù)變異原因是否需要修改路徑

個(gè)案管理員簽字：科主任簽字：記錄日期：

擴(kuò)展閱讀：201*年11月份臨床路徑實(shí)施情況總結(jié)分析報(bào)告(201*1204)

201*年11月份臨床路徑實(shí)施情況匯總評(píng)估分析報(bào)告

201*年11月份我院臨床路徑實(shí)施情況匯總評(píng)估分析如下：一、11月份全院臨床路徑病種月統(tǒng)計(jì)情況序號(hào)123456789科別產(chǎn)科兒科婦科路徑病種名稱計(jì)劃性剖宮產(chǎn)自然臨產(chǎn)陰道分娩支氣管肺炎輸卵管妊娠病種住院總?cè)藬?shù)1912324345114526544133208入徑出徑入徑率人次人次（%）1912324273314426544123181191232427331432632411317510010010010079.4164.711001008010010010010010066.6710087.02變異數(shù)177182180124954403397平均住院日5.594.087.287.258.637.918.006.758.337.727.678.009.254.007.005.007.34內(nèi)二科腦梗死非溶栓治療內(nèi)六科腦梗死非溶栓治療內(nèi)四科社區(qū)獲得性肺炎支氣管哮喘內(nèi)五科胃十二指腸潰瘍皮膚科帶狀皰疹膽囊結(jié)石外三科腹股溝疝急性闌尾炎腹股溝疝急性闌尾炎翼狀胬肉切除術(shù)+干細(xì)胞移植術(shù)1011外一科五官科合計(jì)1、11月份全院臨床路徑病種完成情況：11月份有11個(gè)路徑科室（骨科無路徑病種）有病種路徑完成，路徑病種住院總?cè)藬?shù)為208人，入徑181人，出徑175人，變異97人，入徑率為87.02%，出徑率為96.69%，變異率53.59%，平均住院日7.34天。

2、11月份全院臨床路徑病種未入徑情況：11月份各科室病種未入徑27人（其中內(nèi)六科18人、內(nèi)二科7人、內(nèi)五科1人、外一科急性闌尾炎1人）。

3、11月份全院臨床路徑病種變異退出路徑情況：11月份全院臨床路徑病種變異退出路徑6人（其中外三科4人[膽囊結(jié)石2人、腹股溝疝2人]，外一科急性闌尾炎1人，內(nèi)五科1人）。

二、10月份臨床路徑實(shí)施過程中存在的問題及原因分析：

1、符合路徑未入徑6人：其中內(nèi)二科3人（住院號(hào)164175、主管醫(yī)生張子陸，住院號(hào)164669、164745主管醫(yī)生周勝利，漏入徑），內(nèi)六科1人（住院號(hào)164435、主管醫(yī)生宋艷紅，漏入徑），內(nèi)五科1人（住院號(hào)164534、主管醫(yī)生周江敏，漏入徑），外一科急性闌尾炎1人（住院號(hào)164834、主管醫(yī)生黃根，漏入徑）。

2、變異原因籠統(tǒng)，變異代碼和評(píng)估說明不相符或未做評(píng)估說明3人：其中產(chǎn)科12人變異代碼和評(píng)估說明不相符（住院號(hào)分別是：164358、164773、164612、164275、164373、165380、165074、164715、164714、164748、164849、164919），兒科3人有變異代碼，未做評(píng)估說明（住院號(hào)分別是：164176、163903、164188），內(nèi)二科16人有變異代碼，未做評(píng)估說明（住院號(hào)分別是：164145、163924、164007、164572、165046、163853、164815、164507、164437、164489、164610、164640、164753、164755、164756、165130），內(nèi)四科2人變異代碼和評(píng)估說明不相符（住院號(hào)分別是：165026、165067），內(nèi)五科3人有變異代碼，未做評(píng)估說明（住院號(hào)分別是：164993、165049、165052），1人心電圖開錯(cuò)科室，人為出現(xiàn)變異（住院號(hào)164253），皮膚科6人變異代碼和評(píng)估說明不相符（住院號(hào)分別是：164107、164989、164357、164711、164801、165202），2人有變異代碼，未做評(píng)估說明（住院號(hào)分別是：164045、164643），外一科2人有變異代碼，未做評(píng)估說明（住院號(hào)分別是：164066、164052），外三科所有變異情況均未做評(píng)估說明。

3、變異情況統(tǒng)計(jì)分析：

181例入路徑病種變異97例，變異率53.59%（其中產(chǎn)科24例，占77.42%；兒科18例，占56.25%；婦科2例，占50%；內(nèi)二科18例，占66.67%；內(nèi)四科3例，占60%；內(nèi)五科4例，占100%；皮膚科9例，占34.62%；外三科13例，占100%；外一科3例，占75%；五官科3例，占100%；），屬患者因素69例（占71.13%），屬醫(yī)護(hù)因素4例（占4.12%），屬系統(tǒng)因素19例（占19.59%），屬出院因素5例（占5.15%）。

4、科室上報(bào)資料仍存在不規(guī)范不準(zhǔn)確的問題：

其原因是統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)和入院診斷不符合ICD-10編碼及標(biāo)準(zhǔn)診斷對(duì)應(yīng)程序規(guī)定，醫(yī)生自由錄入所致，請(qǐng)各科室按照11月份全院臨床路徑病種月統(tǒng)計(jì)情況逐一核查。

5、11月份各科臨床路徑管理考評(píng)情況：科別督查情況及存在問題得分11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存，但不規(guī)整，扣-1分。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：無學(xué)習(xí)資料及考評(píng)試卷，扣-3分。外一科3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：未按時(shí)組織活動(dòng)培訓(xùn)，扣-7分。80分4、查看病歷：患者蘇海珍，住院號(hào)165487，醫(yī)生杜飛，無臨床路徑表單扣-5分，無告知書，扣-2分。5、提問黃根醫(yī)生醫(yī)院路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。腹股溝斜疝入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存，但不規(guī)整，扣-1分。外二科94分2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份有學(xué)習(xí)資料，考評(píng)試卷未批改，扣-1分。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、變異記錄單：登記不規(guī)范，扣-1分。5、病種登記本：字跡潦草，扣-1分。6、目前無進(jìn)入臨床路徑的患者。7、提問馬金濤醫(yī)生，以手術(shù)為由拒絕回答，扣-2分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份未按時(shí)完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份已按時(shí)完成。外三科4、查看病歷：患者茹言林，住院號(hào)165583，醫(yī)生李樂，無路徑表92分單，扣-5分；到病房詢問此患者不知曉入路徑，扣-1分。5、提問高長(zhǎng)志醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。腹股溝斜疝入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、查看病歷：患者庫(kù)木斯，住院號(hào)165639，醫(yī)生葛新春，路徑表內(nèi)二科單護(hù)士未簽字，扣-2分；告知書日期未寫，扣-1分。93分5、詢問患者白蘭英，住院號(hào)165754，醫(yī)生葛新春，到病房詢問患者不知曉進(jìn)入路徑，扣-1分。6、提問張子陸醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。非溶栓性腦梗死入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-2分。11月20日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份有學(xué)習(xí)資料，考評(píng)試卷未批改，扣-1分。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份完成。內(nèi)四科4、查看病歷：患者劉超，醫(yī)生宗新華，路徑進(jìn)度表單按時(shí)完成，96分告知書已簽字。5、到病房詢問患者董蓓，住院號(hào)165747，醫(yī)生趙倩，不知曉入路徑，扣-1分。6、提問萬華醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。支氣管哮喘入、出路徑標(biāo)準(zhǔn)回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。內(nèi)五科11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。98分2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份完成。4、病種登記本表：登記不規(guī)范，扣-1分。5、目前無入路徑患者。6、提問許輝醫(yī)生胃、十二指腸潰瘍?nèi)�、出路徑的�?biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份按時(shí)完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。產(chǎn)科4、查看病歷：患者黃祖哈，住院號(hào)165583，醫(yī)生馬麗路徑表單未97分按時(shí)簽字，扣-2分。5、到病房詢問患者朱小梅，住院號(hào)165684，知曉入路徑。6、提問崔國(guó)泓醫(yī)生醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)分級(jí)回答準(zhǔn)確。剖宮產(chǎn)術(shù)入、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份按時(shí)完成。婦科3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、目前無入臨床路徑患者。5、提問閆靜醫(yī)生醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)分級(jí)回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。輸卵管妊娠進(jìn)、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答準(zhǔn)確。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份按時(shí)完成。兒科97分3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、查看病歷：①患者馬子賢，住院號(hào)165580，醫(yī)生袁勝勇，路徑進(jìn)度單未按時(shí)完成，扣-2分。到病房詢問患者知曉入路徑。11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份按時(shí)完成。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。皮膚科97分4、查看病歷：①患者楊虎，住院號(hào)165547，醫(yī)生許克海，路徑表單簽字未簽字，扣-2分。5、提問彭偉醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。五官科11月30日檢查：1、臨床路徑管理制度、文件專檔保存。91分99分2、臨床路徑學(xué)習(xí)資料、考評(píng)試卷：10月份無學(xué)習(xí)資料及考卷。，扣-3分。3、臨床路徑活動(dòng)培訓(xùn)：10月份按時(shí)完成。4、查看病歷：患者王福林，住院號(hào)165583，醫(yī)生劉麗娜，到詢問患者知曉進(jìn)入路徑，無路徑進(jìn)度單，扣-5分。5、提問劉麗娜醫(yī)生醫(yī)院臨床路徑組織機(jī)構(gòu)分級(jí)，回答基本準(zhǔn)確，扣-1分。提問朱鴻雁主任，翼狀胬肉切除術(shù)的進(jìn)、出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，回答準(zhǔn)確。三、整改措施：

1、加強(qiáng)路徑科室主任、個(gè)案管理員和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)（201*年12月3-5日已對(duì)內(nèi)六科主任賈春花、外一科副主任魏光青、產(chǎn)科主任盧瑛、外三科個(gè)案管理員李樂、外二科個(gè)案管理員周建設(shè)、內(nèi)四科個(gè)案管理員趙倩、產(chǎn)科醫(yī)生李潤(rùn)娜等人員進(jìn)行培訓(xùn)），近期計(jì)劃組織路經(jīng)科室全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。

2、對(duì)路徑中出現(xiàn)藥品劑型或規(guī)格改變?cè)斐傻淖儺惽闆r，統(tǒng)計(jì)給藥劑科主任，要求藥劑科要盡快完善路徑藥品供應(yīng)機(jī)制，以減少變異。

呼圖壁縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處二一二年十二月五日

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