201*年臨床路徑工作方案

醫(yī)院

201*年臨床路徑工作實(shí)施方案

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生tizhigaige有關(guān)工作要求，為確保我院臨床路徑管理工作取得實(shí)效，根據(jù)**有關(guān)臨床路徑管理工作文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)原則

（一）不斷總結(jié)，持續(xù)推進(jìn)。

對臨床路徑管理試點(diǎn)工作開展以來的進(jìn)展情況進(jìn)行評估，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善臨床路徑管理工作制度、模式，完善質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系。

（二）規(guī)范行為，保障質(zhì)量。

將保障醫(yī)療質(zhì)量與安全放在首位，逐步完善疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療服務(wù)效率，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。

（三）因地制宜，精心組織。

各科室要結(jié)合實(shí)際，在衛(wèi)生部印發(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化，認(rèn)真組織實(shí)施。

（四）加強(qiáng)銜接，合力保障。

落實(shí)基本藥物制度，促進(jìn)臨床合理用藥，引導(dǎo)適宜技術(shù)在臨床使用；結(jié)合單病種質(zhì)量管理與控制工作，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療

行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長；科學(xué)測算單病種診療費(fèi)用，為下一步按病種付費(fèi)等支付方式提供參考。

二、重點(diǎn)工作內(nèi)容

（一）進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面。

按照市衛(wèi)生局文件要求二級綜合醫(yī)院到201*年末要達(dá)到不少于10個專業(yè)40個病種實(shí)施臨床路徑管理，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科主要病種目標(biāo)，力爭實(shí)施臨床路徑管理病例數(shù)達(dá)到出院病例數(shù)的50%，各科室要逐步增加臨床路徑管理專業(yè)和病種數(shù)，力爭將各專業(yè)常見疾病均納入臨床路徑管理。

（二）不斷提高臨床路徑管理病例入組率和完成率，動態(tài)監(jiān)測變異率。

加強(qiáng)實(shí)施臨床路徑管理病種的質(zhì)量管理與控制，建立動態(tài)管理機(jī)制。對于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%。加強(qiáng)對變異病例的管理，實(shí)施小組要定期組織對變異原因進(jìn)行分析、評估，針對變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)，逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)體系，力爭臨床路徑實(shí)施的變異率≤15%。

（三）細(xì)化完善各病種臨床路徑及分路徑。

各科室要在wsb印發(fā)的相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《gj基本藥物目錄》

和《gj處方集》等規(guī)范性文件，進(jìn)一步細(xì)化各病種臨床路徑，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定使用的耗材，確定入、出院標(biāo)準(zhǔn)。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點(diǎn)，進(jìn)一步制訂并細(xì)化各診療方案的分路徑。

（四）建立完善綜合績效考核機(jī)制。

要逐步建立以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)效率、費(fèi)用控制和患者滿意度等為主要內(nèi)容的綜合績效評估機(jī)制，不斷完善醫(yī)院和科室績效考核制度，科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動開展臨床路徑管理工作。

（五）利用信息化手段加強(qiáng)臨床路徑管理工作。

進(jìn)一步加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作，探索臨床路徑管理與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)相銜接。同時，加強(qiáng)臨床路徑管理數(shù)據(jù)收集、分析工作，及時向衛(wèi)生部臨床路徑管理信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)、市衛(wèi)生局?jǐn)?shù)據(jù)管理平臺上傳數(shù)據(jù)。

（六）控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，與付費(fèi)制度gaige相銜接。在實(shí)施臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，科學(xué)測算單病種診療費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療資源，通過規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)效率控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，并為開展單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）等付費(fèi)方式gaige奠定基礎(chǔ)。

三、臨床路徑管理工作評價指標(biāo)

完善臨床路徑管理工作評價指標(biāo)體系，科室每月對開展臨床路徑工作進(jìn)行總結(jié)評估，報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科按季度對開展臨床路徑管理工作的病種進(jìn)行評估，形成書面總結(jié)報(bào)市衛(wèi)生局，特別是對衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的重點(diǎn)評價指標(biāo)變化情況加以詳細(xì)說明。重點(diǎn)評價指標(biāo)包括：

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)。

1.效率指標(biāo)。臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平，如有延長需分析說明原因。

2.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)。

（1）臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平，如有升高需分析說明原因。

（2）臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平，如有下降需分析說明原因。

3.加強(qiáng)對抗菌藥物合理使用的管理。預(yù)防性抗菌藥物使用率較前下降或持平，如有升高需分析說明原因。

（二）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。

1.加強(qiáng)對單病種總費(fèi)用的監(jiān)控。臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用較前下降或持平，如有升高需分析說明原因。

2.加強(qiáng)對重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。對心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤、骨科等重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)控，尤其是對高

值耗材的使用進(jìn)行管理。臨床路徑管理病種的單病種總費(fèi)用較前下降或持平，費(fèi)用增長率較前下降，如有升高需分析說明原因。

四、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，科室主任、護(hù)士長是臨床路徑主要負(fù)責(zé)人，要將臨床路徑管理作為醫(yī)院、科室常規(guī)管理模式，制定目標(biāo)和方案，認(rèn)真組織實(shí)施。

（二）加強(qiáng)培訓(xùn)，務(wù)求實(shí)效。

各科室要加強(qiáng)對職工進(jìn)行臨床路徑管理培訓(xùn)，提高思想意識，嚴(yán)格診療規(guī)范及臨床路徑流程，將工作作細(xì)作精，確保取得實(shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。

認(rèn)真進(jìn)行評估、分析，總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步形成長效工作機(jī)制，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)我院臨床路徑工作深入開展。

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201*年臨床路徑管理工作計(jì)劃

為落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。為更好地做好我院臨床路徑管理工作，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定我院201*年臨床路徑管理工作計(jì)劃，具體如下：一、工作目標(biāo)

1、通過開展臨床路徑管理工作，探索適合我院的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系，從檢查、用藥、手術(shù)、住院天數(shù)等各個方面規(guī)范診療程序。

2、增加臨床路徑的病種。二、組織管理

1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室主任、臨床專家對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。

2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。

3、相關(guān)護(hù)理組在為患者做入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃以及需要給予配合的內(nèi)容。

4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理、并做好記錄。三、實(shí)施步驟1、遴選專業(yè)病種，編制實(shí)施路徑。我院科室認(rèn)真遴選增加的臨床路徑的病種，結(jié)合實(shí)際情況，從疾病的發(fā)生率、住院日、住院費(fèi)用等方面綜合考慮，選擇有代表性的常見病、多發(fā)病實(shí)施臨床路徑管理，確保試點(diǎn)專業(yè)病種有一定的例數(shù)。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，科學(xué)編制實(shí)施性臨床路徑。

2、密切醫(yī)患溝通。各試點(diǎn)科室要進(jìn)一步完善并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，把臨床路徑管理納入醫(yī)患溝通的范圍，對實(shí)施病種在診治前，應(yīng)將單病種臨床路徑管理的原則和具體要求、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險、在診治過程中可能出現(xiàn)的異常情況和處理措施等，及時告知患者或其親屬。3、加強(qiáng)科室間協(xié)作。各科室要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，堅(jiān)持“以病人為中心”，以臨床路徑管理為核心，密切加強(qiáng)各科室之間的聯(lián)系與協(xié)作，使醫(yī)技科室、職能部門、各臨床科室等積極主動地按照臨床路徑要求，履行好各自的職責(zé)，落實(shí)好相關(guān)任務(wù)，確保臨床路徑管理工作順利實(shí)施。4、加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作資料的管理與收集工作。建立臨床路徑病人登記本，為我院的臨床路徑管理質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)提供資料。

5、及時總結(jié)評估�？剖颐吭乱獙﹂_展臨床路徑情況進(jìn)行總結(jié)評估，包括開展的例數(shù)、效果評價、開展過程中存在的問題等，相互學(xué)習(xí)好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效，不斷提高我院臨床路徑管理水平。

四、出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：

（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；

（二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；

（四）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。

五、臨床路徑變異的處理：（一）記錄

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制定處理措施。（二）報(bào)告

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。（三）討論

對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。六、工作要求

1、加強(qiáng)管理，確保落實(shí)。

切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實(shí)施。定期認(rèn)真組織開展對臨床路徑試點(diǎn)工作的開展情況和效果進(jìn)行檢查監(jiān)督和考核，并加強(qiáng)各科室、各部門之間的協(xié)作，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。

2、認(rèn)真總結(jié)，不斷提高。

我院要在工作中不斷學(xué)習(xí)，深入研究，大膽探索，不斷總結(jié)，積極學(xué)習(xí)其他單位的好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高我院臨床路徑管理水平。

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