職工基本醫(yī)療保險基金專項檢查的匯報

職工基本醫(yī)療保險基金

專項檢查的匯報

按省人力資源和社會保障廳的要求，人社局組織專班于9月27日對職工基本醫(yī)療保險基金進(jìn)行了檢查，具體情況如下：

一、主要工作成績

（一）內(nèi)控制度比較健全。制定了內(nèi)控制度，明確了各科室、崗位和人員的權(quán)限和責(zé)任，有各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)相互制約和相互銜接的業(yè)務(wù)流程。會計出納符合財務(wù)會計制度的規(guī)定，實行分設(shè)并相互監(jiān)督。

（二）基金管理比較規(guī)范。截止201*年6月底，基金結(jié)余1274萬元。201*年16月定點醫(yī)院門診實付19萬元.特殊慢性病實付30萬元.住院費用實付704萬元.定點藥店實付157萬元。以上各均按應(yīng)付款10%作為質(zhì)保金，滾動結(jié)算。

（三）兩定機(jī)構(gòu)管理比較完善。由于新成立隨縣沿用原曾都和隨州網(wǎng)絡(luò)，他們對兩定機(jī)構(gòu)管理比較完善，門診和住院管理比較規(guī)范，費用結(jié)算比較及時。

二、存在的主要問題

（一）、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在問題：1、無醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保檔案管理制度及基金使用制度的實施細(xì)則；2、201*年職工醫(yī)療

保險基金存在擠占現(xiàn)象。截止201*年底離休累計擠占278萬元；傷殘累計擠占51萬元。

（二）、定點醫(yī)院存在問題：1、特殊慢性病管理制度不健全，獎懲制度有待進(jìn)一步完善。2、門診醫(yī)保病人與非醫(yī)保病人處方雖分類保存，但醫(yī)保病人處方一般項目書寫不清楚（如地址、醫(yī)保證號及診斷等），門診刷卡有冒名頂替及搭車帶藥現(xiàn)象；3、住院醫(yī)保病人有掛床、離院現(xiàn)象存在：①市中心醫(yī)院以腎病內(nèi)科為主；②洪山醫(yī)院以腦血管為主。4、輔助檢查過多，病歷記錄不及時完整導(dǎo)致均例費用過多。

二Ｏ一一年九月二十九日

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社會保險基金安全專項檢查情況報告

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根據(jù)《關(guān)于督查全市社會保險基金自查整改工作的通知》（大人社發(fā)〔〕號）要求，連日來，由我局牽頭，聯(lián)合財政局、審計局和社會保險基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門，對全市社會保險基金工作進(jìn)行了全面自查，現(xiàn)就自查情況報告如下：

一、基本情況

我局負(fù)責(zé)社會保險基金征繳和支付的單位共有個，即市就業(yè)服務(wù)中心、社會保險基金管理中心、機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會保險中心和職工醫(yī)療保險管理中心和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心。

目前，全市企業(yè)養(yǎng)老保險參保人，工傷保險參保人，生育保險參保人，失業(yè)保險參保人。機(jī)關(guān)事業(yè)單位參加養(yǎng)老保險人，參加失業(yè)保險人，參加生育保險人，參加工傷保險人。醫(yī)療保險參保人（其中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人，參保率為%）。

今年上半年，共征繳社會保險費萬元（其中，征繳企業(yè)養(yǎng)老保險費萬元、工傷保險費萬元、生育保險費萬元、失業(yè)保險費萬元，征繳機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險費萬元、工傷保險費萬元、生育保險費萬元、失業(yè)保險費萬元，征繳醫(yī)療保險費萬元），支付各項社會保險金萬元（其中，支付企業(yè)養(yǎng)老保險金萬元、工傷保險金萬元、生育保險金萬元、失業(yè)保險金萬元，支付機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險金萬元、失業(yè)保險金萬元、生育保險金萬元、工傷保險金萬元，支付醫(yī)療保險金萬元）。

年，有人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（含低保、五保人），參合率為農(nóng)村常住人口的.%�；I集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金萬元，已有人次住院就醫(yī)，支付住院醫(yī)療費補(bǔ)助萬元,人均補(bǔ)助元。

二、自查工作

（一）提高思想認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

社會保險基金是社會保險的生命線，基金安全關(guān)乎廣大參保人員的切身利益，影響社會和諧穩(wěn)定，也事關(guān)黨和政府的執(zhí)行力和公信力。我局高度重視社會保險基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召開專題會議進(jìn)行安排部署。會上，主要領(lǐng)導(dǎo)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和財務(wù)科長會議傳達(dá)了《通知》精神，并將任務(wù)逐一分解，明確責(zé)任，落實任務(wù)。同時，成立社會保險基金自查整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，各副局長任副組長，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和相關(guān)科室科長為成員。根據(jù)《通知》要求，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合自身實際情況，制定了自查計劃和整改方案，重點圍繞社會保險基金的征繳、管理和支付等方面，認(rèn)真開展自查和整改工作。

（二）健全規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范管理

一是建立財務(wù)、會計制度。為規(guī)范和加強(qiáng)社會保險基金的管理使用，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)，并通過ISO質(zhì)量管理體系認(rèn)證，進(jìn)一步健全了財務(wù)管理制度，實行收支兩條線，對征收的各項社會保險費均單獨核算，分開管理，專款專用，沒有社會保險基金之間相互串用問題。在銀行建立社會保險資金財政專戶，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳的社會保險基金全部存入財政專戶，做到�？顚Ｓ茫瑳]有挪用問題。設(shè)立財務(wù)管理機(jī)構(gòu)，配備具有專業(yè)技術(shù)水平的管理人員，建立健全統(tǒng)計臺賬，加強(qiáng)財務(wù)管理，做到日清月結(jié)。嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金會計制度，規(guī)范會計核算，做到社會保險基金會計報表編報及時、數(shù)字真實、內(nèi)容完整、說明清楚、手續(xù)齊備。努力做好社保基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況。

二是建立內(nèi)部監(jiān)督制度。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部控制制度，防止出現(xiàn)紕漏。機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會保險中心建立層層報批制度。職工基本醫(yī)療保險管理中心在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監(jiān)督機(jī)制，征繳科與基金科每天核對應(yīng)收款項與開出的票據(jù)，保證了票款賬相符，并建立了領(lǐng)取、收回簽章負(fù)責(zé)制。市就業(yè)服務(wù)中心失業(yè)保險科制定了計算機(jī)收繳管理制度、基金上繳制度、審核認(rèn)定發(fā)放制度，銀行進(jìn)賬單全部實行計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理。

三是建立基金及時上解制度。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社�；�金收入及時上解到財政專戶，定期與財政專戶對賬，保證了賬賬相符。

四是建立投訴舉報制度。為維護(hù)參保人員的切身利益，建立投訴舉報制度，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公開投訴舉報電話號碼，設(shè)舉報箱，隨時接受監(jiān)督。對舉報的問題進(jìn)行調(diào)查，業(yè)經(jīng)查實，實行責(zé)任追究制度，嚴(yán)肅處理。

五是建立定期自查制度。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對社�；�金運行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對易出現(xiàn)問題的崗位實行隨時檢查和定期輪崗制度，嚴(yán)肅基金紀(jì)律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時、認(rèn)真加以整改。同時，分析查找在機(jī)制、制度、管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，規(guī)范管理，嚴(yán)格監(jiān)督。

（三）強(qiáng)化基金征繳，嚴(yán)把支出關(guān)口

為做好基金征繳，嚴(yán)把支出關(guān)口，我們不斷加大基礎(chǔ)工作，設(shè)立了征繳、審核、支付、監(jiān)察、審計、財務(wù)、微機(jī)管理等科室，安排業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、具有專業(yè)知識的人員。同時，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、崗位培訓(xùn)和業(yè)務(wù)競賽，加強(qiáng)干部隊伍建設(shè)，提高經(jīng)辦能力，逐步實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦管理的專業(yè)化。

嚴(yán)把收入關(guān)，確�；�金征繳應(yīng)收盡收。一是加強(qiáng)政策宣傳，做好擴(kuò)面工作。通過送法到企、政策宣傳周、就業(yè)洽談會、舉辦培訓(xùn)班、在新聞媒體開設(shè)專欄、發(fā)宣傳單、張貼標(biāo)語等形式，廣泛宣傳社會保險的目的、意義及政策規(guī)定，使更多的人了解政策，從而提高勞動者和企業(yè)法人的參保意識，擴(kuò)大社會保險覆蓋面，實現(xiàn)應(yīng)保盡保的目標(biāo)，增強(qiáng)基金保轉(zhuǎn)自障能力。二是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，將指標(biāo)任務(wù)層層分解落實到每個工作人員，與工資、評優(yōu)掛鉤，做到人人有指標(biāo)，充分調(diào)動全員收繳的積極性。三是大力清欠，實現(xiàn)顆粒歸倉。社會保險基金管理中心成立清欠小組，組成專門科室，抽調(diào)專門人員，深入欠費企業(yè)和企業(yè)主管部門進(jìn)行稽查，對少繳、漏繳的單位，敦促及時補(bǔ)繳。失業(yè)保險科定期對繳費單位進(jìn)行稽查，核對企業(yè)參保人數(shù)，核實繳費基數(shù)。機(jī)關(guān)事業(yè)單位加大清欠征繳力度，通過政策宣傳、電話催繳等行政和法律手段進(jìn)行催繳。醫(yī)保中心建立基金欠繳備查賬，每月月末由征繳科提供當(dāng)月基金欠費明細(xì)，根據(jù)明細(xì)，及時催收，保證了基金足額征繳。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對欠費個月單位由主任調(diào)度，欠費個月由主管局長調(diào)度，欠費個月的報局長親自調(diào)度，有效地敦促了企業(yè)及時繳費，產(chǎn)生了較好的效果。

嚴(yán)把支出關(guān)，確�；�金合理使用。一是建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和信息臺賬，采取電腦操作業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)流程按市基金監(jiān)督規(guī)定執(zhí)行，實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦管理的信息化。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，嚴(yán)格工作程序，規(guī)范業(yè)務(wù)流程。社會保險基金管理中心嚴(yán)格追款沖賬業(yè)務(wù)手續(xù)，凡是重復(fù)繳費的，需提供繳費收據(jù)原件，由窗口審核打印，注明原因，助理審核簽字，主管領(lǐng)導(dǎo)審批方可返款。機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會保險中心常年堅持報批制度，凡涉及新增參保人員的保險費征繳、合同制人員的保險費補(bǔ)繳、新增退休人員的養(yǎng)老金支出、死亡離退休人員的喪葬費、撫恤金支出、個人賬戶的轉(zhuǎn)移支出等方面，全部經(jīng)由初審、復(fù)審后上報局里，審批后執(zhí)行等等。職工基本醫(yī)療保險管理中心在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，又建立一套系統(tǒng)人工賬臺，記載參保、征繳、支付等各項內(nèi)容，隨時更新，以備查驗。二是與社區(qū)勞動保障平臺、公安戶籍管理等部門共同把關(guān)，每年做好兩次離退休人員生存信息認(rèn)定，杜絕養(yǎng)老金冒領(lǐng)，從源頭上防止基金流失。三是做好待遇核準(zhǔn)，認(rèn)真做好失業(yè)職工的接收和檔案審驗認(rèn)定，做好工齡認(rèn)定和失業(yè)保險待遇標(biāo)準(zhǔn)核定工作。四是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，重點是對定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理，落實好各項規(guī)章制度，定期檢查和考核，杜絕不合理支出。五是嚴(yán)格失業(yè)救濟(jì)金發(fā)放程序，對失業(yè)保險申領(lǐng)登記的失業(yè)職工實行逐級審批制度，對申請住院的失業(yè)職工實行定期走訪制度。經(jīng)自查，各項社會基金均嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市社會保險基金支付政策，沒有擅自擴(kuò)大使用范圍，沒有貪污、截留、擠占、挪用社會保險基金情況發(fā)生，也沒有采取欺詐手段套取、騙取社會保險基金現(xiàn)象。

（四）健全監(jiān)督體系，實行全方位監(jiān)督

基金監(jiān)督體系是社會保障體系不可或缺的組成部分。隨著社會保障事業(yè)的發(fā)展，社會保險基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，對于保證基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。為保證監(jiān)督的有效性，我們主動接受行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督，充分發(fā)揮社會監(jiān)督、媒體監(jiān)督的作用。

一是嚴(yán)格規(guī)范社保基金的管理與運行，絕不出現(xiàn)套取或挪用現(xiàn)象。實行“錢賬分離、管用分開”的管理辦法，做到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢、銀行管錢不管賬，確�；�金封閉運行。二是嚴(yán)格遵守財經(jīng)紀(jì)律，加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，確�；�金的安全。每月日前將上月報表報局養(yǎng)老保險科，接受監(jiān)督檢查。三是市審計局、財政局加強(qiáng)日常監(jiān)管，并將基金的使用情況列入年度審計計劃，務(wù)必要把老百姓的“保命錢”管好、用好。四是監(jiān)察局對社�；�金使用實行通報制度，市人大和市政協(xié)也加強(qiáng)對社�；�金的監(jiān)督檢查力度，確保社�；�金安全運行，健康發(fā)展。

三、存在問題

盡管我們在社會保險基金管理使用方面做了大量工作，取得了一定成效，但一些工作環(huán)節(jié)仍有不足之處。如原事業(yè)單位轉(zhuǎn)為企業(yè)前欠繳的社會保險費仍有未補(bǔ)繳；社會保險費有當(dāng)期欠繳現(xiàn)象發(fā)生；機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會保險中心計算機(jī)系統(tǒng)軟硬件建設(shè)不能適應(yīng)當(dāng)前復(fù)雜的業(yè)務(wù)需要等。

四、下步打算

加強(qiáng)社�；�金的監(jiān)督管理，確保基金安全，是社會保障體系正常運行的前提條件。我們認(rèn)為，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好社會保障基金安全工作的關(guān)鍵，規(guī)范業(yè)務(wù)操作、落實目標(biāo)責(zé)任制是做好社會保障基金自查與整改工作的基礎(chǔ)，實行社�；�金信息化監(jiān)管是做好監(jiān)督工作的保障，積極開展各項檢查是做好社�；�金行政監(jiān)督工作的重要手段。根據(jù)自查情況，下步重點做好三個方面的工作：

（一）落實協(xié)議，催繳欠費

具體情況問事保。

（二）加大征繳力度，確保應(yīng)收盡收

各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都成立稽查科，并派專人深入企業(yè)，定期、不定期對繳費情況進(jìn)行檢查，檢查各參保單位是否有漏繳漏報現(xiàn)象發(fā)生，做到應(yīng)收盡收。對當(dāng)期欠費或拒不繳費單位，勞動保障局采取行政、法律、輿論措施，強(qiáng)制催繳，減少社會保險費當(dāng)期欠費現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）安裝財務(wù)軟件，提高經(jīng)辦能力

針對機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會保險中心計算機(jī)系統(tǒng)超期服役和基金安全得不到保證的實際，已向市政府上報《關(guān)于更新瓦房店市機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會保險中心計算機(jī)系統(tǒng)的論證報告》和資金請示，建議新建一套性能穩(wěn)定、安全、高效、隨需而變的計算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)，主服務(wù)器采用IBMXSeriesQuotationX的配置，軟件采用華信軟件開發(fā)公司設(shè)計開發(fā)的軟件，以實現(xiàn)與市“金保工程”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)鏈接，確保社會保險基金的安全，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。

總之，今后，我們要進(jìn)一步建立健全社會保險基金的各項規(guī)章制度，做好基礎(chǔ)工作，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，嚴(yán)格執(zhí)行上級統(tǒng)一部署和要求，不斷創(chuàng)新工作思路，積極探索基金安全運行的有效途徑，確保社會保障基金的收繳、支付、管理、運營的安全。

社會保險基金監(jiān)督

自查報告

根據(jù)長人社函【201*】20號《關(guān)于落實全省社會保險基金監(jiān)督檢查工作的通知》要求，近日，我中心對201*年度、201*年度、201*年度農(nóng)村社會保險基金工作進(jìn)行了全面自查，現(xiàn)就自查情況報告如下：

一、自查工作

（一）提高思想認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

社會保險基金是社會保險的生命線，基金安全關(guān)乎廣大參保人員的切身利益，影響社會和諧穩(wěn)定，也事關(guān)黨和政府的執(zhí)行力和公信力。我中心高度重視社會保險基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召開專題會議進(jìn)行安排部署。并將任務(wù)逐一分解，明確責(zé)任，落實任務(wù)。根據(jù)《通知》要求，我中心結(jié)合自身實際情況，制定了自查計劃和整改方案，重點圍繞社會保險基金的征繳、管理和支付等方面，認(rèn)真開展自查和整改工作。

（二）健全規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范管理

一是建立財務(wù)、會計制度。為規(guī)范和加強(qiáng)社會保險基金的管理使用，我中心進(jìn)一步健全了財務(wù)管理制度，實行收支兩條線，對征收的社會保險費單獨核算，分開管理，專款專用。嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金會計制度，規(guī)范會計核算，做到社會保險基金會計報表編報及時、數(shù)字真實、內(nèi)容完整、說明清楚、手續(xù)齊備。努力做好社保基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況。

二是建立基金及時上解制度。我中心社�；�金收入及時上解到財政專戶，定期與財政專戶對賬，保證了賬賬相符。

三是建立投訴舉報制度。為維護(hù)參保人員的切身利益，建立投訴舉報制度，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公開投訴舉報電話號碼，設(shè)舉報箱，隨時接受監(jiān)督。對舉報的問題進(jìn)行調(diào)查，業(yè)經(jīng)查實，實行責(zé)任追究制度，嚴(yán)肅處理。

四是建立定期自查制度。我中心定期對社�；�金運行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對易出現(xiàn)問題的崗位實行隨時檢查和定期輪崗制度，嚴(yán)肅基金紀(jì)律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時、認(rèn)真加以整改。同時，分析查找在機(jī)制、制度、管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，規(guī)范管理，嚴(yán)格監(jiān)督。

（三）健全監(jiān)督體系，實行全方位監(jiān)督

基金監(jiān)督體系是社會保障體系不可或缺的組成部分。隨著社會保障事業(yè)的發(fā)展，社會保險基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，對于保證基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。為保證監(jiān)督的有效性，我們主動接受行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督，充分發(fā)揮社會監(jiān)督、媒體監(jiān)督的作用。

二、存在問題

盡管我們在社會保險基金管理使用方面做了大量工作，取得了一定成效，但一些工作環(huán)節(jié)仍有不足之處。如老農(nóng)保領(lǐng)取保費程序較繁瑣；計算機(jī)系統(tǒng)軟硬件建設(shè)不能適應(yīng)當(dāng)前復(fù)雜的業(yè)務(wù)需要等。

三、下步打算

加強(qiáng)社�；�金的監(jiān)督管理，確保基金安全，是社會保障體系正常運行的前提條件。我們認(rèn)為，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好社會保障基金安全工作的關(guān)鍵，規(guī)范業(yè)務(wù)操作、落實目標(biāo)責(zé)任制是做好社會保障基金自查與整改工作的基礎(chǔ)，實行社�；�金信息化監(jiān)管是做好監(jiān)督工作的保障，積極開展各項檢查是做好社�；�金行政監(jiān)督工作的重要手段。根據(jù)自查情況，下一步我們將完善基金支付審批程序；及時、足額支付農(nóng)保待遇；進(jìn)一步簡化辦事程序。

總之，今后，我們要進(jìn)一步建立健全農(nóng)村社會保險基金的各項規(guī)章制度，做好基礎(chǔ)工作，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，嚴(yán)格執(zhí)行上級統(tǒng)一部署和要求，不斷創(chuàng)新工作思路，積極探索基金安全運行的有效途徑，確保社會保障基金的收繳、支付、管理、運營的安全。

參考資料:

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