醫(yī)療保險基金管理制度

醫(yī)療保險基金管理制度

一、責(zé)任單位

醫(yī)療保險管理辦公室財務(wù)辦二、責(zé)任人

責(zé)任人：吳天成；承辦人：鄒志平三、承辦事項依據(jù)

《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度決定》（國發(fā)[1998]44號）、《黑龍江省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的總體規(guī)劃》（黑政發(fā)[1999]57號）及《雞東縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》（雞勞字〔201*〕1號）。

四、承辦事項所需的要件

1、收繳：財務(wù)部門收繳醫(yī)療保險費前，必須先由基金征繳部門核定繳費基數(shù)，參保單位持支票和繳費收據(jù)到財務(wù)部門繳費。

通過銀行代扣方式繳納醫(yī)療保險費的參保單位，由縣財政局收付中心實行集中代扣，在規(guī)定劃款工作日結(jié)束后，由醫(yī)保中心財務(wù)部門接收扣款數(shù)據(jù)，進(jìn)行到帳處理，后由基金管理科室完成這部分參保單位的繳費錄入任務(wù)。

2、支付：與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店結(jié)算時，必須由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店提供賬號、戶名、開戶行信息，

按規(guī)定報送醫(yī)藥費申報單，醫(yī)保中心審核部門打印結(jié)算單，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審查合格后由財務(wù)部門為定點機(jī)構(gòu)撥付藥費。

統(tǒng)籌藥費結(jié)算時，必須由參保單位提供賬號、戶名、開戶行信息，由醫(yī)保中心財務(wù)室將審核合格的藥費撥付到參保單位賬戶，由參保單位為參保患者發(fā)放醫(yī)藥費。

五、辦理程序（1）基金收入環(huán)節(jié)

根據(jù)社會保險基金管理規(guī)定，在國有商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)療、工傷、生育保險基金收入戶，對繳費單位，財務(wù)部門根據(jù)基金征繳標(biāo)準(zhǔn)繳費，并將所收醫(yī)療保險費存入收入戶，醫(yī)保中心財務(wù)部門在與銀行對帳核準(zhǔn)后，定期將收入戶存款轉(zhuǎn)入財政專戶。

（2）基金支付環(huán)節(jié)

根據(jù)社會保險基金管理規(guī)定，在國有商業(yè)銀行開設(shè)三險基金支出戶。

財務(wù)部門對各審核完畢的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算匯總并填寫用款申請書，向財政部門請款，待財政部門將款項從財政專戶撥入縣醫(yī)保中心醫(yī)療保險基金支出戶后，再由財務(wù)人員向定點醫(yī)院、定點藥店及參保單位支付款項。

(3)基金核算

①根據(jù)上述兩個環(huán)節(jié)傳遞的原始憑證編制記帳憑證，并對記帳憑證進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核無誤后裝訂記帳憑證。

②根據(jù)原始憑證、記帳憑證及科目匯總表登記各項保險基金明細(xì)分類，并定期進(jìn)行對帳，保證帳帳相符。

③每月與開戶銀行對帳，確保帳帳及帳款相符。④按要求定期編報會計報表，正確反映基金的收支結(jié)存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報告。

⑤年度終了前，根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)算，編制次年的基金預(yù)算；年度終了后，編制年度基金決算報表及財務(wù)報告，并逐級上報。

⑥建立和完善保險基金預(yù)警制度，定期組織有關(guān)人員對基金收支情況進(jìn)行分析、預(yù)測。

六、監(jiān)督檢查

科室內(nèi)部對本制度的執(zhí)行情況進(jìn)行經(jīng)常性的自檢自查；局機(jī)關(guān)黨委對本制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每半年不少于一次；通過公開公示的形式接受社會監(jiān)督。

七、責(zé)任追究

有關(guān)責(zé)任人違反本制度規(guī)定，情節(jié)較輕的，由局機(jī)關(guān)黨委責(zé)令改正，進(jìn)行誡勉談話或通報批評；情節(jié)較重的，依法給予相應(yīng)處分，并調(diào)離現(xiàn)有工作崗位，一年內(nèi)不得從事與該崗位性質(zhì)相同或相近的工作。上述責(zé)任人違反本制度規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

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基本醫(yī)療保險基金管理制度

加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度健康運行的必

要條件

因此我衛(wèi)生站積極做到以下幾點

一、基本醫(yī)療保險基金要納入財政專戶管理，實行收支兩條線，做到專款專用。

二、不得從基金中提取管理費用。

三、基金支出，要嚴(yán)格按照統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍，量入為出，以收定支。堅持做到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，由個人帳戶支付或個人自付；統(tǒng)籌基金要做到以收定支，收支平衡。四、要切實加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金支付、使用的審計和監(jiān)督，建立事前、事后、事中的監(jiān)督機(jī)制。同時還要加強(qiáng)社會監(jiān)督。五、建立健全基金預(yù)決定制度、財務(wù)管理制度和內(nèi)部審計制度。六、增強(qiáng)服務(wù)意識，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的醫(yī)療費要做到，準(zhǔn)確無誤、審核及時、結(jié)算及時、撥付及時。實施嚴(yán)格的管理方式（一）機(jī)構(gòu)管理

1．建立醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2．貫徹落實上級有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。3．監(jiān)督檢查醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。4．及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。（二）醫(yī)務(wù)管理

1．中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。2．控制藥品需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

3．急診處方不開與急診無關(guān)的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。

4．患者用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自理藥品必須填寫自費項目認(rèn)同書，檢查必須符合病情。5開藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛牌就醫(yī)。

6．特殊檢查和治療，應(yīng)指征明確，審批手續(xù)完備，實行自負(fù)比例的，按比例收取費用。（三）藥房管理

1．按藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。2．劃價正確。

3．醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無醫(yī)師簽名處方的藥品。（四）財務(wù)管理

1．認(rèn)真查對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。

2．配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3．新增醫(yī)療項目及時以及時向市醫(yī)保中心上報。

4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)。

5．對收費操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。6．病人要求查詢收費情況，各醫(yī)保窗口和財務(wù)部門做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。（五）信息管理

1．當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，作人員及時通知耐信解釋，由工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息科及時向市醫(yī)保中心匯報。

2．當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，及時檢查確保結(jié)算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。

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