醫(yī)保基金監(jiān)督舉報管理辦法

龍山縣醫(yī)療保險、生育保險基金監(jiān)督舉報工作制度

第一條為貫徹實施《社會保障基金監(jiān)督舉報工作管理辦法》（勞動和社會保障部第11號令，促進龍山縣醫(yī)療保險基金安全、正常運轉(zhuǎn)，繁榮發(fā)展龍山縣醫(yī)療保險事業(yè)，規(guī)范龍山縣基本醫(yī)療保險基金管理行為。維護參保職工、參保居民的合法利益，根據(jù)中華人民共和國勞動和社會保障部16號令《社會保險稽核辦法》規(guī)定、《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施意見》、《龍山縣鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》、《龍山縣鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，充分發(fā)揮監(jiān)督舉報在社會保險基金監(jiān)督工作中的作用，制定本實施辦法。

第二條社會舉報的受理和辦理工作由主任授權(quán)中心辦公室負(fù)責(zé)。

第三條辦公室就醫(yī)療保險、生育保險基金監(jiān)督舉報工作履行下列職責(zé)：

（一）受理舉報人對有關(guān)社會保險基金管理中違法違紀(jì)行為的電話、電報、傳真、信函和其他書面方式的舉報以及當(dāng)面舉報，管理舉報材料；

（二）辦理、交辦、移送、督辦舉報案件；（三）匯總、分析、上報舉報案件受理、辦理情況；（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職責(zé)。

第四條辦公室主任受理舉報應(yīng)在辦公室進行接談，無關(guān)人員不得接待、旁聽、詢問。嚴(yán)防泄露或遺失舉報材料和舉報內(nèi)容。并報主任室備案。

受理舉報談話，應(yīng)當(dāng)制作筆錄，經(jīng)向舉報人宣讀確認(rèn)無誤后，由舉報人簽名或者蓋章；同時，工作人員應(yīng)當(dāng)向舉報人說明誣告應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任。

第五條受理舉報之后，嚴(yán)禁將舉報材料和舉報人的有關(guān)情況透露或轉(zhuǎn)給被舉報單位、被舉報人；任何單位和個人不得追查舉報人。第六條對不屬于《管理辦法》受理范圍的舉報，口頭舉報的，應(yīng)告知舉報人向有處理權(quán)的單位反映；有舉報材料的，應(yīng)及時移送有處理權(quán)的單位；舉報涉及事項在醫(yī)保中心權(quán)限之內(nèi)的，應(yīng)填寫轉(zhuǎn)辦單，轉(zhuǎn)到相關(guān)機構(gòu)處理。

第七條受理舉報案件后，經(jīng)主任授權(quán)至少兩名或兩名以上具有執(zhí)法資格的人員組成檢查小組，通過分析舉報材料，查證相關(guān)原始資料，調(diào)查與事件相關(guān)的單位和個人，按規(guī)定寫出核查報告。以事實為依據(jù)，研究提出處理意見，在規(guī)定時間內(nèi)辦結(jié)案件并書面報主任室審核簽字。

第八條舉報人要求答復(fù)本人所舉報案件辦理結(jié)果的，由醫(yī)保中心主任負(fù)責(zé)將處理結(jié)果口頭告知或書面告知舉報人。處理結(jié)果涉及舉報人自身利益的，不論舉報人是否要求，都應(yīng)當(dāng)將辦理結(jié)果告知舉報人。

第九條對舉報案件的檢查，應(yīng)在實施檢查3日前通知被檢查單位。執(zhí)法人員在實施檢查時享有下列權(quán)利：

（一）查閱被檢查單位有關(guān)的會計憑證、會計帳簿、會計報表，以及其他有關(guān)的資料；

（二）就檢查事項向有關(guān)單位和個人進行調(diào)查，并取得有關(guān)證明資料；

（三）對被檢查單位違反湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施意見》、《龍山縣鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》、《龍山縣鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》行為予以糾正或制止。

第十條受理和辦理舉報工作應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守保密制度。舉報材料和記錄以及辦理過程中的原始資料，應(yīng)當(dāng)按國家保密規(guī)定列入密件管理，每辦結(jié)一案都應(yīng)建立一個完整的檔案卷宗。

第十一條醫(yī)保中心辦公室每季度對舉報案件辦理情況進行匯總分析，每季終了后5日上報季度報表，每半年隨匯總報表上報一次總結(jié)分析報告。

第十二條舉報受理、辦理工作人員及其負(fù)責(zé)人推諉、敷衍、拖延舉報處理或徇私舞弊的，由中心主任給予批評教育；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第十三條醫(yī)保中心對避免或挽回社會保險基金經(jīng)濟損失的舉報人員，可根據(jù)避免或挽回社會保險基金經(jīng)濟損失的額度給予相應(yīng)的精神和金額的0.5％物質(zhì)獎勵。

第十四條各定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議藥店設(shè)立舉報箱。第十五條辦公室舉報電話07436223949

第十六條獎勵舉報有功人員，應(yīng)當(dāng)在舉報案件處理決定生效之后進行

龍山縣基本醫(yī)療保險基金管理中心

二○○九年二月二十五日

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淺議職工醫(yī)�；�金管理中存在的問題及審計監(jiān)督措施

職工醫(yī)�；�金是一項取之于參保單位和參保職工的專用基金，基本保障和解決了職工看病難的問題，切實保護了廣大職工的利益。職工醫(yī)�；�金管理的好壞，對維護社會穩(wěn)定，保護國家、參保單位及個人的利益具有重要意義，也必將為保障我國改革開放的成果，促進國民經(jīng)濟持續(xù)、快速、健康發(fā)展發(fā)揮積極作用。筆者結(jié)合工作實踐，就職工醫(yī)�；�金管理中存在的問題及強化管理的審計監(jiān)督措施談幾點粗淺的想法。

一、職工醫(yī)保基金運行管理中存在的常見問題

（一）參保意識不強、參保基數(shù)不實。有些企業(yè)單位對職工按照國家規(guī)定參加醫(yī)療保險的重要意義認(rèn)識不足，不積極組織職工參加醫(yī)療保險；有些私營企業(yè)、民營企業(yè)等只申報正式職工參保而不申報合同工參保，或者根本不愿為職工參保；有些單位故意瞞報職工實際工資水平，降低繳費基數(shù)，不按實繳納醫(yī)保；有些職工只顧眼前利益不愿參加職工醫(yī)保，部分職工由于工作變換等原因中斷繳費人數(shù)較多。

（二）欠繳職工醫(yī)保金的現(xiàn)象普遍存在。一些單位因效益差而無力支付職工醫(yī)�；�金；一些應(yīng)由當(dāng)?shù)刎斦�部門負(fù)擔(dān)的特殊人群醫(yī)�；�金長期未征繳到位；部分職能部門不作為，未能采取有力措施加大欠繳醫(yī)保基金的征繳力度。

（三）職工醫(yī)�；�金征繳制度不完善。一是未建立地稅、工商、公安、衛(wèi)生、社保等部門的信息共享平臺，缺乏對未參保企業(yè)和重復(fù)參保人員的制約措施，造成社會參保秩序混亂，導(dǎo)致部分新辦企業(yè)遲遲不參保，部分參保個人重復(fù)參加職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、多頭享受醫(yī)保待遇。二是部分地區(qū)征繳方式滯后、資金結(jié)算不及時，出現(xiàn)部分人員退休手續(xù)辦理滯后、部分單位不按規(guī)定繳納退工當(dāng)月醫(yī)保金的情況。三是未按規(guī)定征收職工醫(yī)保滯納金。按照社�；�金征繳條例規(guī)定，醫(yī)�；�金征收部門應(yīng)對逾期繳費的單位按日加收滯納金，出于種種原因，該項制度未執(zhí)行到位，導(dǎo)致了基金收入不真實。

（四）職工醫(yī)�；�金管理措施實施不到位。一是部分地區(qū)未能統(tǒng)一機關(guān)事業(yè)單位職工和企業(yè)職工的醫(yī)保政策，出現(xiàn)參保人員不公平待遇及醫(yī)�；�金赤字運行，更加突出了看病難看病貴的社會矛盾；二是未按規(guī)定計提醫(yī)保基金個人賬戶利息，導(dǎo)致利息收入流失，影響了參保職工利益。三是對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管措施不力，缺乏對醫(yī)療費用和醫(yī)療行為的評價標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保費用結(jié)算過程中的“有情操作”現(xiàn)象難以杜絕。四是部分定點醫(yī)療機構(gòu)受利益驅(qū)動，不主動宣傳相關(guān)醫(yī)保政策，導(dǎo)致“小病大看”、部分惠民

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政策未能實施到位。

（五）醫(yī)保信息系統(tǒng)不完善且存在安全隱患

一是信息系統(tǒng)中部分重要參數(shù)未設(shè)定或未按規(guī)定設(shè)定。如未對就診日期和結(jié)報日期的邏輯性進行參數(shù)設(shè)定，存在日期輸錯及病人就診日期晚于結(jié)報日期的記錄；未對結(jié)報日期、劃賬日期的邏輯性進行參數(shù)設(shè)定，存在醫(yī)保金欠費情況下違規(guī)報銷的記錄；未按規(guī)定對醫(yī)保繳費基數(shù)上下限進行設(shè)定，存在繳費基數(shù)輸錯、低于基數(shù)下限及基數(shù)小于零的記錄等。

二是信息系統(tǒng)中基礎(chǔ)資料采集不完整、不準(zhǔn)確，存在錯誤和缺失，且冗余信息較多，影響了資料的真實性。如參保單位資料庫信息未及時更新；參保人員資料庫中存在同一人員信息重復(fù)登記，參保人員性別、身份證號碼、出生年月等基礎(chǔ)信息錯誤或為空值的記錄，影響審計分析數(shù)據(jù)的真實性。

三是醫(yī)保信息系統(tǒng)管理方式不夠恰當(dāng)。信息系統(tǒng)開發(fā)成功投入使用后，未提請有關(guān)部門驗收；軟件開發(fā)公司每年提供的軟件開發(fā)及維護服務(wù)也未經(jīng)有關(guān)部門評估驗收。職能部門缺乏信息系統(tǒng)管理的專業(yè)人才，對軟件開發(fā)公司的依賴性過強。而且，隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集中處理的要求不斷提高，目前使用的軟件和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)已無法完全適應(yīng)業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，職能部門缺乏防災(zāi)預(yù)警意識。

二、強化職工醫(yī)保基金管理的審計監(jiān)督措施

（一）加大宣傳力度、加強征繳力度。一是要通過電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體廣泛宣傳國家社會保障政策和職工醫(yī)保規(guī)定，提高企業(yè)職工對參加職工醫(yī)保重要意義的認(rèn)識，加強其依法參保的意識，增加企業(yè)職工參保的積極性和主動性。二是相關(guān)職能部門要加強協(xié)調(diào)與溝通，嚴(yán)格按照國家有關(guān)政策規(guī)定，加強對參保單位、參保職工工資基數(shù)的稽查與核實，重視參保信息的清理和完善工作。三是積極組織力量，查明欠繳原因，根據(jù)欠繳單位和個人的實際情況，采取有效措施，加大對欠繳醫(yī)保金的征繳力度，確保醫(yī)保基金的應(yīng)收盡收。

（二）完善征繳管理制度，強化基金監(jiān)管。一是要組建由財政、人保、地稅、衛(wèi)生、公安、工商等部門參與的社保信息資源共享平臺，統(tǒng)一組織機構(gòu)、統(tǒng)一管理制度、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，并建立定期溝通的協(xié)調(diào)機制，通過建立和完善部門之間的電子網(wǎng)絡(luò)管理體系，達(dá)到即時反映，同步監(jiān)督的效果。二是要嚴(yán)格滯納金征收、個人賬戶計息等制度執(zhí)行，嚴(yán)禁將職工醫(yī)�；�金存入非國有金融機構(gòu)，確保醫(yī)�；�金專款專用，以利于醫(yī)保基金的保值增值。三是建立和健全醫(yī)保管理的長效機制，建立有效的社會監(jiān)督機制和對違規(guī)行為的處罰機制，完善內(nèi)部控制，明確基金征繳、費用結(jié)算崗位的工作職責(zé)和紀(jì)律；同時加強對業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)，不斷

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提高服務(wù)水平。

（三）深化信息系統(tǒng)建設(shè)，提升系統(tǒng)管理水平。做好信息系統(tǒng)的驗收與評估工作，增強防災(zāi)預(yù)警意識，嚴(yán)格按照政策規(guī)定規(guī)范系統(tǒng)參數(shù)設(shè)定，強化內(nèi)部制約，從制度和軟件兩個方面加強控制措施，從源頭上保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實、完整；建立健全網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)使用管理制度，不斷提高系統(tǒng)使用及維護管理水平。

（四）創(chuàng)新審計方式，加強審計監(jiān)督。一是要整合審計力量與資源，配備有一定審計經(jīng)驗、計算機輔助審計技術(shù)水平高、責(zé)任心強的干部，組成審計組，進駐職工醫(yī)保基金管理部門，認(rèn)真開展審計工作。二是要針對職工醫(yī)�；�金的特點，充分收集國家級、省級及本地區(qū)的法律法規(guī)，以及與此相關(guān)聯(lián)的制度規(guī)定，認(rèn)真研讀、展開討論，以此分析職工醫(yī)保基金管理中可能存在的問題，確定審計的初步目標(biāo)和方向。三是要認(rèn)真搞好審計調(diào)查，采用與被審計單位業(yè)務(wù)人員及管理人員座談和個別訪談的形式，通過聽、查、問、看等多種方式，對職工醫(yī)�；�金的來源渠道、使用范圍、管理模式、業(yè)務(wù)流程、醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)運行情況等進行初步了解；收集有關(guān)管理臺帳、內(nèi)部管理制度等，設(shè)計審計調(diào)查表，對其重點業(yè)務(wù)及內(nèi)控制度進行測試。根據(jù)審計確定的目標(biāo)和方向，將要收集的電子數(shù)據(jù)資料進行分析整理，細(xì)化到每個數(shù)據(jù)字段，有針對性地到人保、財政、地稅、公安、工商、衛(wèi)生等

部門收集相關(guān)數(shù)據(jù)資料，破譯數(shù)據(jù)字典，做好數(shù)據(jù)分析。四是根據(jù)資料收集整理掌握的情況，制定審計實施方案，確定審計總體目標(biāo)、主要內(nèi)容及具體審計措施。在審計實施過程中，隨著審計的深入，不斷修正審計方案，細(xì)化審計目標(biāo)。同時根據(jù)確立的審計目標(biāo)，實行逐個解決逐一落實的方法，并對審計采用的方法、取得的成效及時做好記錄，這樣對下一個審計目標(biāo)的實現(xiàn)很具借鑒作用。五是做到傳統(tǒng)審計方法與計算機輔助審計方法的有機結(jié)合。對財政、地稅及人保等部門的相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)報表、銀行對賬單等資料，可采用傳統(tǒng)審計方法，進行核對分析，分析資金流動情況。對于職工醫(yī)�；�金的征收、使用及管理情況，應(yīng)嚴(yán)格對照政策規(guī)定，并充分利用外部數(shù)據(jù)，通過編寫相應(yīng)的SQL語句，鎖定審計疑點，重點關(guān)注醫(yī)保基金繳存覆蓋情況、征繳基數(shù)及比例、個人賬戶計息利率、滯納金征收、超限額支付統(tǒng)籌基金、違規(guī)結(jié)報等情況，以及醫(yī)保信息系統(tǒng)中是否存在資料缺失、更新不及時、參數(shù)設(shè)置錯誤、內(nèi)控不健全等問題。通過數(shù)據(jù)對比，選擇延伸對象，弄清事實，并分析原因，提出建設(shè)性的意見和建議。六是加強與被審計單位的審中溝通，取得被審計單位的理解與支持。由于職工醫(yī)保政策內(nèi)容多、涉及面廣、情況復(fù)雜多變，審計人員難以全面深入掌握其細(xì)節(jié)，所以，在審計中多與被審計單位業(yè)務(wù)人員進行溝通，一方面有利于審計人員更好地把握審計重點

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與方向，防止在政策理解上的偏頗；另一方面也能取得被審計單位的理解，幫助審計人員更深入分析醫(yī)�；�金管理中存在的問題。七是加大對違紀(jì)違規(guī)行為的查處力度，對審計中發(fā)現(xiàn)的違紀(jì)違規(guī)行為，一經(jīng)查實，應(yīng)及時移送紀(jì)檢監(jiān)察部門或司法檢察機關(guān)，依法追究責(zé)任。

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