醫(yī)保基金監(jiān)督舉報管理辦法

龍山縣醫(yī)療保險、生育保險基金監(jiān)督舉報工作制度

第一條為貫徹實施《社會保障基金監(jiān)督舉報工作管理辦法》（勞動和社會保障部第11號令，促進龍山縣醫(yī)療保險基金安全、正常運轉，繁榮發(fā)展龍山縣醫(yī)療保險事業(yè)，規(guī)范龍山縣基本醫(yī)療保險基金管理行為。維護參保職工、參保居民的合法利益，根據中華人民共和國勞動和社會保障部16號令《社會保險稽核辦法》規(guī)定、《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施意見》、《龍山縣鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》、《龍山縣鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，充分發(fā)揮監(jiān)督舉報在社會保險基金監(jiān)督工作中的作用，制定本實施辦法。

第二條社會舉報的受理和辦理工作由主任授權中心辦公室負責。

第三條辦公室就醫(yī)療保險、生育保險基金監(jiān)督舉報工作履行下列職責：

（一）受理舉報人對有關社會保險基金管理中違法違紀行為的電話、電報、傳真、信函和其他書面方式的舉報以及當面舉報，管理舉報材料；

（二）辦理、交辦、移送、督辦舉報案件；（三）匯總、分析、上報舉報案件受理、辦理情況；（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職責。

第四條辦公室主任受理舉報應在辦公室進行接談，無關人員不得接待、旁聽、詢問。嚴防泄露或遺失舉報材料和舉報內容。并報主任室備案。

受理舉報談話，應當制作筆錄，經向舉報人宣讀確認無誤后，由舉報人簽名或者蓋章；同時，工作人員應當向舉報人說明誣告應負的法律責任。

第五條受理舉報之后，嚴禁將舉報材料和舉報人的有關情況透露或轉給被舉報單位、被舉報人；任何單位和個人不得追查舉報人。第六條對不屬于《管理辦法》受理范圍的舉報，口頭舉報的，應告知舉報人向有處理權的單位反映；有舉報材料的，應及時移送有處理權的單位；舉報涉及事項在醫(yī)保中心權限之內的，應填寫轉辦單，轉到相關機構處理。

第七條受理舉報案件后，經主任授權至少兩名或兩名以上具有執(zhí)法資格的人員組成檢查小組，通過分析舉報材料，查證相關原始資料，調查與事件相關的單位和個人，按規(guī)定寫出核查報告。以事實為依據，研究提出處理意見，在規(guī)定時間內辦結案件并書面報主任室審核簽字。

第八條舉報人要求答復本人所舉報案件辦理結果的，由醫(yī)保中心主任負責將處理結果口頭告知或書面告知舉報人。處理結果涉及舉報人自身利益的，不論舉報人是否要求，都應當將辦理結果告知舉報人。

第九條對舉報案件的檢查，應在實施檢查3日前通知被檢查單位。執(zhí)法人員在實施檢查時享有下列權利：

（一）查閱被檢查單位有關的會計憑證、會計帳簿、會計報表，以及其他有關的資料；

（二）就檢查事項向有關單位和個人進行調查，并取得有關證明資料；

（三）對被檢查單位違反湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施意見》、《龍山縣鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》、《龍山縣鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》行為予以糾正或制止。

第十條受理和辦理舉報工作應當嚴格遵守保密制度。舉報材料和記錄以及辦理過程中的原始資料，應當按國家保密規(guī)定列入密件管理，每辦結一案都應建立一個完整的檔案卷宗。

第十一條醫(yī)保中心辦公室每季度對舉報案件辦理情況進行匯總分析，每季終了后5日上報季度報表，每半年隨匯總報表上報一次總結分析報告。

第十二條舉報受理、辦理工作人員及其負責人推諉、敷衍、拖延舉報處理或徇私舞弊的，由中心主任給予批評教育；情節(jié)嚴重的，依法給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第十三條醫(yī)保中心對避免或挽回社會保險基金經濟損失的舉報人員，可根據避免或挽回社會保險基金經濟損失的額度給予相應的精神和金額的0.5％物質獎勵。

第十四條各定點醫(yī)療機構、協(xié)議藥店設立舉報箱。第十五條辦公室舉報電話07436223949

第十六條獎勵舉報有功人員，應當在舉報案件處理決定生效之后進行

龍山縣基本醫(yī)療保險基金管理中心

二○○九年二月二十五日

擴展閱讀：淺議職工醫(yī)�；�金管理中存在的問題及審計監(jiān)督措施

淺議職工醫(yī)�；�金管理中存在的問題及審計監(jiān)督措施

職工醫(yī)�；�金是一項取之于參保單位和參保職工的專用基金，基本保障和解決了職工看病難的問題，切實保護了廣大職工的利益。職工醫(yī)保基金管理的好壞，對維護社會穩(wěn)定，保護國家、參保單位及個人的利益具有重要意義，也必將為保障我國改革開放的成果，促進國民經濟持續(xù)、快速、健康發(fā)展發(fā)揮積極作用。筆者結合工作實踐，就職工醫(yī)�；�金管理中存在的問題及強化管理的審計監(jiān)督措施談幾點粗淺的想法。

一、職工醫(yī)保基金運行管理中存在的常見問題

（一）參保意識不強、參�；鶖挡粚�。有些企業(yè)單位對職工按照國家規(guī)定參加醫(yī)療保險的重要意義認識不足，不積極組織職工參加醫(yī)療保險；有些私營企業(yè)、民營企業(yè)等只申報正式職工參保而不申報合同工參保，或者根本不愿為職工參保；有些單位故意瞞報職工實際工資水平，降低繳費基數，不按實繳納醫(yī)保；有些職工只顧眼前利益不愿參加職工醫(yī)保，部分職工由于工作變換等原因中斷繳費人數較多。

（二）欠繳職工醫(yī)保金的現(xiàn)象普遍存在。一些單位因效益差而無力支付職工醫(yī)�；�金；一些應由當地財政部門負擔的特殊人群醫(yī)�；�金長期未征繳到位；部分職能部門不作為，未能采取有力措施加大欠繳醫(yī)�；�金的征繳力度。

（三）職工醫(yī)保基金征繳制度不完善。一是未建立地稅、工商、公安、衛(wèi)生、社保等部門的信息共享平臺，缺乏對未參保企業(yè)和重復參保人員的制約措施，造成社會參保秩序混亂，導致部分新辦企業(yè)遲遲不參保，部分參保個人重復參加職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、多頭享受醫(yī)保待遇。二是部分地區(qū)征繳方式滯后、資金結算不及時，出現(xiàn)部分人員退休手續(xù)辦理滯后、部分單位不按規(guī)定繳納退工當月醫(yī)保金的情況。三是未按規(guī)定征收職工醫(yī)保滯納金。按照社�；�金征繳條例規(guī)定，醫(yī)保基金征收部門應對逾期繳費的單位按日加收滯納金，出于種種原因，該項制度未執(zhí)行到位，導致了基金收入不真實。

（四）職工醫(yī)保基金管理措施實施不到位。一是部分地區(qū)未能統(tǒng)一機關事業(yè)單位職工和企業(yè)職工的醫(yī)保政策，出現(xiàn)參保人員不公平待遇及醫(yī)�；�金赤字運行，更加突出了看病難看病貴的社會矛盾；二是未按規(guī)定計提醫(yī)�；�金個人賬戶利息，導致利息收入流失，影響了參保職工利益。三是對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管措施不力，缺乏對醫(yī)療費用和醫(yī)療行為的評價標準，醫(yī)保費用結算過程中的“有情操作”現(xiàn)象難以杜絕。四是部分定點醫(yī)療機構受利益驅動，不主動宣傳相關醫(yī)保政策，導致“小病大看”、部分惠民

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政策未能實施到位。

（五）醫(yī)保信息系統(tǒng)不完善且存在安全隱患

一是信息系統(tǒng)中部分重要參數未設定或未按規(guī)定設定。如未對就診日期和結報日期的邏輯性進行參數設定，存在日期輸錯及病人就診日期晚于結報日期的記錄；未對結報日期、劃賬日期的邏輯性進行參數設定，存在醫(yī)保金欠費情況下違規(guī)報銷的記錄；未按規(guī)定對醫(yī)保繳費基數上下限進行設定，存在繳費基數輸錯、低于基數下限及基數小于零的記錄等。

二是信息系統(tǒng)中基礎資料采集不完整、不準確，存在錯誤和缺失，且冗余信息較多，影響了資料的真實性。如參保單位資料庫信息未及時更新；參保人員資料庫中存在同一人員信息重復登記，參保人員性別、身份證號碼、出生年月等基礎信息錯誤或為空值的記錄，影響審計分析數據的真實性。

三是醫(yī)保信息系統(tǒng)管理方式不夠恰當。信息系統(tǒng)開發(fā)成功投入使用后，未提請有關部門驗收；軟件開發(fā)公司每年提供的軟件開發(fā)及維護服務也未經有關部門評估驗收。職能部門缺乏信息系統(tǒng)管理的專業(yè)人才，對軟件開發(fā)公司的依賴性過強。而且，隨著醫(yī)保業(yè)務數據集中處理的要求不斷提高，目前使用的軟件和數據庫系統(tǒng)已無法完全適應業(yè)務發(fā)展的需要，職能部門缺乏防災預警意識。

二、強化職工醫(yī)保基金管理的審計監(jiān)督措施

（一）加大宣傳力度、加強征繳力度。一是要通過電視、報紙、網絡等新聞媒體廣泛宣傳國家社會保障政策和職工醫(yī)保規(guī)定，提高企業(yè)職工對參加職工醫(yī)保重要意義的認識，加強其依法參保的意識，增加企業(yè)職工參保的積極性和主動性。二是相關職能部門要加強協(xié)調與溝通，嚴格按照國家有關政策規(guī)定，加強對參保單位、參保職工工資基數的稽查與核實，重視參保信息的清理和完善工作。三是積極組織力量，查明欠繳原因，根據欠繳單位和個人的實際情況，采取有效措施，加大對欠繳醫(yī)保金的征繳力度，確保醫(yī)�；�金的應收盡收。

（二）完善征繳管理制度，強化基金監(jiān)管。一是要組建由財政、人保、地稅、衛(wèi)生、公安、工商等部門參與的社保信息資源共享平臺，統(tǒng)一組織機構、統(tǒng)一管理制度、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，并建立定期溝通的協(xié)調機制，通過建立和完善部門之間的電子網絡管理體系，達到即時反映，同步監(jiān)督的效果。二是要嚴格滯納金征收、個人賬戶計息等制度執(zhí)行，嚴禁將職工醫(yī)�；�金存入非國有金融機構，確保醫(yī)�；�金�？顚Ｓ�，以利于醫(yī)�；�金的保值增值。三是建立和健全醫(yī)保管理的長效機制，建立有效的社會監(jiān)督機制和對違規(guī)行為的處罰機制，完善內部控制，明確基金征繳、費用結算崗位的工作職責和紀律；同時加強對業(yè)務人員的培訓，不斷

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提高服務水平。

（三）深化信息系統(tǒng)建設，提升系統(tǒng)管理水平。做好信息系統(tǒng)的驗收與評估工作，增強防災預警意識，嚴格按照政策規(guī)定規(guī)范系統(tǒng)參數設定，強化內部制約，從制度和軟件兩個方面加強控制措施，從源頭上保證業(yè)務數據的真實、完整；建立健全網絡和系統(tǒng)使用管理制度，不斷提高系統(tǒng)使用及維護管理水平。

（四）創(chuàng)新審計方式，加強審計監(jiān)督。一是要整合審計力量與資源，配備有一定審計經驗、計算機輔助審計技術水平高、責任心強的干部，組成審計組，進駐職工醫(yī)�；�金管理部門，認真開展審計工作。二是要針對職工醫(yī)�；�金的特點，充分收集國家級、省級及本地區(qū)的法律法規(guī)，以及與此相關聯(lián)的制度規(guī)定，認真研讀、展開討論，以此分析職工醫(yī)�；�金管理中可能存在的問題，確定審計的初步目標和方向。三是要認真搞好審計調查，采用與被審計單位業(yè)務人員及管理人員座談和個別訪談的形式，通過聽、查、問、看等多種方式，對職工醫(yī)保基金的來源渠道、使用范圍、管理模式、業(yè)務流程、醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)運行情況等進行初步了解；收集有關管理臺帳、內部管理制度等，設計審計調查表，對其重點業(yè)務及內控制度進行測試。根據審計確定的目標和方向，將要收集的電子數據資料進行分析整理，細化到每個數據字段，有針對性地到人保、財政、地稅、公安、工商、衛(wèi)生等

部門收集相關數據資料，破譯數據字典，做好數據分析。四是根據資料收集整理掌握的情況，制定審計實施方案，確定審計總體目標、主要內容及具體審計措施。在審計實施過程中，隨著審計的深入，不斷修正審計方案，細化審計目標。同時根據確立的審計目標，實行逐個解決逐一落實的方法，并對審計采用的方法、取得的成效及時做好記錄，這樣對下一個審計目標的實現(xiàn)很具借鑒作用。五是做到傳統(tǒng)審計方法與計算機輔助審計方法的有機結合。對財政、地稅及人保等部門的相關財務數據、業(yè)務報表、銀行對賬單等資料，可采用傳統(tǒng)審計方法，進行核對分析，分析資金流動情況。對于職工醫(yī)�；�金的征收、使用及管理情況，應嚴格對照政策規(guī)定，并充分利用外部數據，通過編寫相應的SQL語句，鎖定審計疑點，重點關注醫(yī)�；�金繳存覆蓋情況、征繳基數及比例、個人賬戶計息利率、滯納金征收、超限額支付統(tǒng)籌基金、違規(guī)結報等情況，以及醫(yī)保信息系統(tǒng)中是否存在資料缺失、更新不及時、參數設置錯誤、內控不健全等問題。通過數據對比，選擇延伸對象，弄清事實，并分析原因，提出建設性的意見和建議。六是加強與被審計單位的審中溝通，取得被審計單位的理解與支持。由于職工醫(yī)保政策內容多、涉及面廣、情況復雜多變，審計人員難以全面深入掌握其細節(jié)，所以，在審計中多與被審計單位業(yè)務人員進行溝通，一方面有利于審計人員更好地把握審計重點

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與方向，防止在政策理解上的偏頗；另一方面也能取得被審計單位的理解，幫助審計人員更深入分析醫(yī)�；�金管理中存在的問題。七是加大對違紀違規(guī)行為的查處力度，對審計中發(fā)現(xiàn)的違紀違規(guī)行為，一經查實，應及時移送紀檢監(jiān)察部門或司法檢察機關，依法追究責任。

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