201*年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病自我管理年度計(jì)劃和實(shí)施方案
201*年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
慢病自我管理年度計(jì)劃
隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口老齡化不斷加劇,疾病譜發(fā)生明顯變化,慢性病已經(jīng)成為危害我國居民健康的第一大殺手,諸如心腦血管疾病、糖尿病等是我國乃至全球的公共衛(wèi)生問題,每年吞噬著數(shù)百萬的生命。
因此,慢性病的防治和自我管理顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基層,慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治和自我管理相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病自我管理工作計(jì)劃。一:工作目標(biāo):
1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病自我管理工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,責(zé)任落實(shí)到人。
2.讓慢病患者互相面對面進(jìn)行交流和學(xué)習(xí),說出每個(gè)人自己在對抗慢病期間的心得體會(huì),提高慢病患者的自我管理,提高對慢病得認(rèn)識(shí)和健康生活方式,減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。
3.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展慢病自我管理專題知識(shí)講座及大眾宣傳,帶動(dòng)更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),普及慢病防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。
二.實(shí)施方案:
1.利用現(xiàn)有建檔慢病患者,定期進(jìn)行慢病自我管理知識(shí)講座,2.每年開展12次講座。(高血壓6次,糖尿病6次)。
3.對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,實(shí)行分級管理和隨訪,對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4.對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。三.組織結(jié)構(gòu):
1.有總負(fù)責(zé)人,小組組長(全科醫(yī)生),副組長(居民代表),小組成員(慢病患者),活動(dòng)秘書(全科醫(yī)生).
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201*年度小湯山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
慢性病管理工作計(jì)劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在社區(qū),慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我們要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性,將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)-----市------區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例規(guī)范化管理的工作制度,由中心領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,責(zé)任落實(shí)到人。中心每季度對慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。
2、利用18歲以上農(nóng)民健康體檢,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,建立慢性病規(guī)范化管理記錄本,定期隨訪管理慢性病患者。提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓病的自我管理和知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。二、建檔工作目標(biāo)
1、完善社區(qū)居民健康檔案,將農(nóng)民體檢結(jié)果按時(shí)錄入居民的健康檔案。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
(一)以服務(wù)團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ),建立慢性病報(bào)告工作制度,責(zé)任落實(shí)到人。(二)、高血壓、糖尿病的管理1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者等慢性病患者記入服務(wù)團(tuán)隊(duì)的慢性病規(guī)范化管理記錄本,進(jìn)行管理。
3、高血壓患者的自我管理活動(dòng)的開展,在轄區(qū)內(nèi)開展高血壓自我管理小組活動(dòng),組織培訓(xùn)。加強(qiáng)社區(qū)居民高血壓自我管理。(三)、按時(shí)完成國家及北京市腦卒中高危人群的篩查工作,同時(shí)完成201*年篩查出的腦卒中高危人群隨訪、錄機(jī)工作。(四)、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓、糖
尿病防治知識(shí)宣傳單,通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地,擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。六、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。七、評估1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。八、督導(dǎo)和考核(一)、由中心對服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行督導(dǎo)和考核,考核意見及時(shí)反饋,進(jìn)行改進(jìn)工作。(二)、考核指標(biāo)
1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員是否按時(shí)參加培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率;5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;6、高血壓、糖尿病控制率;7、工作制度制定和實(shí)施情況;8、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。
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