關(guān)于建立慢性病患者自我管理小組的
關(guān)于建立慢性病患者自我管理小組的
通知
各醫(yī)療衛(wèi)生單位：
為深入開展慢性病綜合防治工作，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，探索開展在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下的慢性病病人自我管理工作，倡導(dǎo)全民健康生活方式，預(yù)防和控制疾病的危害及其危險(xiǎn)因素，經(jīng)研究決定倡導(dǎo)和推進(jìn)“慢性病患者自我管理小組”建設(shè)工作。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、充分認(rèn)識(shí)建立慢性病自我管理小組工作的重要性慢性病自我管理小組是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)�？h衛(wèi)生局倡導(dǎo)，政府主導(dǎo)、村委會(huì)組織、醫(yī)療單位指導(dǎo)，發(fā)動(dòng)群眾參與、以健康促進(jìn)活動(dòng)為主要內(nèi)容的群眾性組織，是一種居民為促進(jìn)健康進(jìn)行自我管理的群防群控工作模式。通過開展多種形式的活動(dòng)，如：邀請(qǐng)專業(yè)人員開展健康咨詢、組織健康講座，小組成員之間進(jìn)行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等，達(dá)到積極倡導(dǎo)和促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識(shí)和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)
二、職責(zé)分工（一）縣疾控中心
縣疾控中心協(xié)助縣衛(wèi)生局推進(jìn)組建“慢性病患者自我管理小組”；參與制定全縣實(shí)施方案、組織培訓(xùn)、交流、業(yè)務(wù)指導(dǎo)與督導(dǎo)評(píng)價(jià)工作。
（二）縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“慢性病患者自我管理小組”與日常的業(yè)務(wù)工作相結(jié)合；負(fù)責(zé)本轄區(qū)居民健康狀況問卷調(diào)查資料的分析，針對(duì)危險(xiǎn)因素指導(dǎo)制定干預(yù)活動(dòng)計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；參與活動(dòng)的培訓(xùn)、專題講座、咨詢、督導(dǎo)等。
（三）村衛(wèi)生室
指派專人負(fù)責(zé)“慢性病患者自我管理小組”的管理工作；負(fù)責(zé)動(dòng)員廣大居民積極參與；確定組長人選；提供必要的活動(dòng)場(chǎng)所；加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。
三、保障措施
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各醫(yī)療單位要高度重視全民健康生活方式行動(dòng)，將建立轄區(qū)內(nèi)“慢性病患者自我管理小組”工作納入日常慢病防治重點(diǎn)工作當(dāng)中，并作為完善促進(jìn)全民健康的社會(huì)支持系統(tǒng)的舉措之一。各醫(yī)療單位要加強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)。與各鎮(zhèn)有關(guān)部門相互協(xié)助和配合，并積極爭(zhēng)取企業(yè)、團(tuán)體等社會(huì)力量的支持，以保證小組活動(dòng)的可持續(xù)發(fā)展。
（二）政策支持。各醫(yī)療單位要制定建立轄區(qū)“慢性病患者自我管理小組”工作的實(shí)施方案，明確職責(zé)和任務(wù)；建立評(píng)選、表彰等激勵(lì)機(jī)制。
（三）培訓(xùn)交流。各醫(yī)療單位要有針對(duì)性地組織小組開展健康生活方式和慢性病防治知識(shí)的健康教育和培訓(xùn)，充分挖掘和利用各類社會(huì)資源，組建講師團(tuán)，支持轄區(qū)居民健康自我管理小組的活動(dòng)。同時(shí)，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和典型案例，組織進(jìn)行不定期的交流活動(dòng)。
（四）督導(dǎo)評(píng)估�？h衛(wèi)生局將定期組織相關(guān)技術(shù)人員對(duì)全縣開展情況進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題及時(shí)進(jìn)行整改，以不斷完善、拓展居民健康自我管理的內(nèi)涵與做法。
四、考評(píng)指標(biāo)
1、各醫(yī)療單位成立“慢性病患者自我管理小組”，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)，交流防治經(jīng)驗(yàn)，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
2、每一個(gè)自我管理小組年內(nèi)開展活動(dòng)不少于6次，村委會(huì)管理小組覆蓋率要達(dá)到30以上。
３、自我管理小組要有活動(dòng)記錄，包括人員簽到名單、活動(dòng)記錄、宣傳資料、海報(bào)、活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)海報(bào)、照片或錄像等；要有每次小組活動(dòng)的日期、參加人員的數(shù)量、活動(dòng)的具體安排、是否有醫(yī)生指導(dǎo)等。
附：１、慢性病患者自我管理小組登記表2、慢性病患者自我管理活動(dòng)記錄表
二Ｏ一二年三月十三日
擴(kuò)展閱讀：慢性病患者自我管理小組計(jì)劃
慢性病患者自我管理小組活動(dòng)計(jì)劃
根據(jù)《成都市慢性病自我管理小組實(shí)施方案》及創(chuàng)建“全國慢性
非傳染性疾病綜合放空示范區(qū)”工作要求，201*年我鎮(zhèn)將開展慢性病自我管理小組活動(dòng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際工作要求，特制定今年慢性病自我管理小組活動(dòng)計(jì)劃。一、工作目標(biāo)1、
以慢性病自我管理小組為載體，把高血壓、糖尿病等慢性病納
入管理，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)建立社區(qū)自我管理小組。2、
通過健康教育與健康促進(jìn)，使慢性病患者獲得健康知識(shí)，逐步
實(shí)現(xiàn)自我管理，促進(jìn)群眾建立有效的健康生活方式，預(yù)防高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)生及控制，延緩其并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。二、工作安排1、
選取村
按照各村組推薦的原則，擬成立3個(gè)慢性病自我管理小組。2、成立慢性病自我管理小組
以確診高血壓、糖尿病患者為選取對(duì)象，發(fā)出邀請(qǐng)信，每個(gè)小組至少8名組員，可按照條件許可適當(dāng)增加人員，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組織成立。每個(gè)小組設(shè)立組長1名，要求具備一定的文化程度、組織能力和樂于助人的奉獻(xiàn)精神。醫(yī)院落實(shí)一名技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生，負(fù)責(zé)對(duì)小組的工作指導(dǎo)。3、
開展患者自我管理小組活動(dòng)
每個(gè)自我管理小組每年至少開展活動(dòng)6次，原則上每2月一次，每次一小時(shí)左右。活動(dòng)內(nèi)容以高血壓、糖尿病等自我管理的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能（指導(dǎo)手冊(cè)、指南）等為主，活動(dòng)以醫(yī)院專業(yè)人員就活動(dòng)內(nèi)容向自我管理小組進(jìn)行培訓(xùn)。每次活動(dòng)前由組長張貼本次活動(dòng)內(nèi)容和時(shí)間安排，組員通過活動(dòng)中相互交流討論，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，使自我管理逐步得到實(shí)施，活動(dòng)結(jié)束后對(duì)組員進(jìn)行健康狀況及自信心測(cè)評(píng)。
三、工作要求1、
每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記；活動(dòng)過程中的指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查
資料，組員個(gè)人資料、影像資料等要注意收集、整理、歸檔2、
及時(shí)按照上級(jí)要求認(rèn)真制定下一年度工作計(jì)劃，并報(bào)新津縣疾
控中心。四、考核1、2、
依據(jù)：由上級(jí)制定的工作考核為標(biāo)準(zhǔn)。
方法：自查（計(jì)劃執(zhí)行情況）、問卷調(diào)查（知識(shí)與行為）、訪談
或座談。3、
內(nèi)容：年度工作計(jì)劃、各小組活動(dòng)計(jì)劃完成情況；個(gè)人健康狀
況評(píng)價(jià)（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后）；參與率、用藥規(guī)范率、空置率（前后數(shù)據(jù)對(duì)比）等。
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