東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理工作計劃

東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理工作計劃

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關(guān)系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點管理項目，根據(jù)上級要求，特制定今年的慢病管理工作計劃。一．工作目標(biāo)

1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病患者進行摸底登記建檔工作，

制度慢病管理工作制度，由副院長分管此項工作責(zé)任落實到人，配備專職人員具體執(zhí)行。2.加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮(zhèn)成立一個“兩病”自我管理小組，

鄉(xiāng)醫(yī)為指導(dǎo)醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)進行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進行4次面對面隨訪、指導(dǎo)。

3.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及居民

高血壓糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二.、建檔目標(biāo)工作

1.建立居民健康檔案，建檔率要達(dá)到95%。

2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人群的管理登記，應(yīng)有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。

三、.培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓(xùn)，提高對高血壓糖尿病的管理質(zhì)量。四、過程評估、效果評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲以上患者首診測血壓開展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識知曉率，相關(guān)危險行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規(guī)范治療情況等進行評估。五、督導(dǎo)考核

1.我院對村衛(wèi)生室督導(dǎo)考核，及時反饋考核意義及時改進工作。

2.各村衛(wèi)生室要制定工作制度、工作流程質(zhì)量控制等規(guī)章制度加強自我檢查。

東陽衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科

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東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理實施方案

基層慢病管理工作是防治慢病的重要環(huán)節(jié)，基層慢病防治工作的好壞關(guān)系到慢病防治的效果，創(chuàng)造支持性環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路，做好工作計劃及實施方案。

一、建立慢病工作制度組織機構(gòu)

為了很好地完成慢病管理，由副院長負(fù)責(zé)，配專職人員進行具體工作，與各村衛(wèi)生室

形成慢病管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對基層建立慢病工作制度，開展“兩病”的綜合防治機制。

1.高血壓、糖尿病的檢出登記

利用居民健康檔案、體檢、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室免費測血壓、血糖、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病、并將檢出的患者進行登記建檔并規(guī)范管理。2.高血壓、糖尿病患者的隨訪和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓、糖尿病患者，根據(jù)臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層高血壓糖尿病幻陣管理表》，當(dāng)出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到升級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后在轉(zhuǎn)診回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪，幫助患者制定自我管理計劃，提高患者的自我管理技術(shù)的支持。

二、高血壓糖尿病的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1.高血壓糖尿病高危人群的制定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常的診療、健康體檢，主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的高危人群及病人，對高危人群和個體指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育，改變不良生活方式，提高高危人群及患者的相關(guān)知識，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。

2.對一般人群廣泛開展高血壓、糖尿病的防治宣傳、提倡健康的生活方式，改變不良生活方式，減少危險因素，預(yù)防高血壓和糖尿病的發(fā)生。三、考核

執(zhí)行上級有關(guān)部門的考核標(biāo)準(zhǔn)

東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)科

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