心腦血管疾病監(jiān)測工作管理制度

心腦血管疾病報告管理制度

1、在診療過程中發(fā)現(xiàn)確診患者后，診治醫(yī)生須填報《六安市金安區(qū)心腦血管疾病報告卡》，要求規(guī)范、工整、字跡清晰、信息完整。

2、防�？平M織有關(guān)專業(yè)人員對確診病例進行實地調(diào)查核實，采集病史，并建立檔案，進行定期隨訪。

3、網(wǎng)絡(luò)直報人員在接到報告卡后，要認真仔細審查、核對、整理，與每月5日前報區(qū)疾控中心。

5、病案室做好原始患者的病例的保存與管理，協(xié)助區(qū)級疾病預(yù)防控制機構(gòu)開展相關(guān)調(diào)查工作。

6、防�？埔�定期檢查各科室的心腦血管疾病報告情況，并對預(yù)防保健科網(wǎng)絡(luò)直報工作進行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

擴展閱讀：普陀區(qū)心腦血管疾病監(jiān)測總體方案及工作手冊

普陀區(qū)心腦血管疾病監(jiān)測總體方案及工作手冊

(試行)

近年來，心腦血管疾病負擔(dān)不斷增加，為有效識別、預(yù)防并控制此類疾病及與之相關(guān)的危險因素，上海市已逐步開展心腦血管疾病監(jiān)測，普陀區(qū)根據(jù)《上海市心腦血管疾病監(jiān)測(201*)總體方案及工作手冊(試行)》，結(jié)合本區(qū)的實際情況制訂本監(jiān)測方案。

一、監(jiān)測目的

1.建立持續(xù)、高效的普陀區(qū)心腦血管疾病監(jiān)測系統(tǒng)。2.掌握心腦血管疾病的發(fā)病動態(tài)和流行趨勢。

3.了解心腦血管疾病相關(guān)危險因素在不同人群和地區(qū)的分布。4.為制定心腦血管疾病防治對策提供科學(xué)依據(jù)。二、監(jiān)測對象

擁有上海市戶籍的所有居民。三、監(jiān)測范圍

㈠監(jiān)測病種(ICD-l0編碼)1.卒中⑴腦梗死，I63

指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，包括血栓性腦梗死及栓塞性腦梗死。

⑵腦出血，I61

指非外傷性腦實質(zhì)或腦室內(nèi)出血。⑶蛛網(wǎng)膜下腔出血，I60

指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。

⑷未定型卒中，I64

臨床有明顯癥狀，且醫(yī)師已作卒中診斷，但由于各種原因(如未作影像學(xué)檢查，遺失詳細的病歷)而無法明確歸為上述⑴⑵⑶類的卒中病例。

2.冠心病

⑴急性心肌梗死，I21-I22

28天(包括28天)以內(nèi)的致死性和非致死性發(fā)作。⑵冠心病死亡，I20-I25

急性心肌梗死發(fā)病28天(不包括28天)后的死亡和其它各種類型冠心病的死亡。

㈡非監(jiān)測病種

如果是以下疾病或由于以下各種情況所引起的臨床癥狀，則視為非監(jiān)測報病病種：

1.腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作；2.硬膜外出血、硬膜下出血；3.冠心病發(fā)病；4.嚴重的顱(腦)外傷；

5.腫瘤，如原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(惡性或良性)；6.代謝障礙或體液與電解質(zhì)紊亂所致的昏迷，如：糖尿病、低血糖、癲癇、低血容量、中毒、藥物過量、尿毒癥或肝臟疾病所致者；

7.顱神經(jīng)炎，如面神經(jīng)炎的周圍性面癱等；

8.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：腦膿腫，肉芽腫，腦膜炎，腦炎及其它任何累及腦與腦膜的感染。

9.藥物，如應(yīng)用抗凝血藥物引起的出血。

⒑其他，如腦梗死后繼發(fā)出血；搶救引起的出血；28天(包括28天)內(nèi)原發(fā)灶的復(fù)發(fā)等。

*ICD-10編碼部位監(jiān)測病種腦梗死腦血管腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血卒中未分型心血管冠心病死亡急性心肌梗死編碼I63I61I60I64I20-25I21-I22冠心病發(fā)病等G45(短暫性腦缺血)，I62，I65-69，腔梗等非監(jiān)測病種*ICD-l0編碼只是提供初步的篩選標(biāo)準，具體情況仍應(yīng)結(jié)合本方案的各項要求。如：腔隙性腦梗死的編碼為I63.9，但不是指編碼I63.9的都不報告，需要具體分析。卒中后遺癥雖然不進行報告，但只要涉及到根本死因問題，如：因卒中引起的褥瘡感染(編碼為L89)在患者死亡時，必須要進行報告。

四、監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)及職責(zé)

按三級報病網(wǎng)絡(luò)，逐級上報及反饋。第一級網(wǎng)絡(luò)：各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)

本區(qū)各級各類綜合性醫(yī)院作為一線監(jiān)測點，負責(zé)報告符合監(jiān)測病種的就診或住院病例。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心核實、錄入本轄區(qū)的病例信息，協(xié)助區(qū)疾病預(yù)防控制中心進行漏報補報及漏報率調(diào)查，并完成本轄區(qū)各類監(jiān)測報表的統(tǒng)計上報等工作。第二級網(wǎng)絡(luò)：區(qū)疾病預(yù)防控制中心

區(qū)疾病預(yù)防控制中心主要負責(zé)收集、分發(fā)、交換本區(qū)病例信息，并

對信息進行質(zhì)量控制；進行漏報補報及組織漏報率調(diào)查，完成本區(qū)各類監(jiān)測報表的統(tǒng)計上報工作，同時向市疾病預(yù)防控制中心提供分析總結(jié)資料；定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并每年召開一次總結(jié)交流會。第三級網(wǎng)絡(luò)：上海市疾病預(yù)防控制中心

負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織全市監(jiān)測報病工作，對報病相關(guān)人員進行培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。每年對各區(qū)(縣)進行考核，并分析總結(jié)全市監(jiān)測病種信息。

五、監(jiān)測內(nèi)容及方法

全區(qū)各級監(jiān)測點根據(jù)本方案以下內(nèi)容要求，在全區(qū)范圍內(nèi)進行腦卒中發(fā)病死亡、急性心肌梗死發(fā)病死亡及冠心病死亡信息的收集、核實及上報。

1.信息收集⑴二、三級醫(yī)院

二、三級醫(yī)院條線醫(yī)生在信息科醫(yī)生的協(xié)助下定期進行發(fā)病死亡信息的收集工作。通過全區(qū)二、三級醫(yī)院的軟件信息平臺(如HIS系統(tǒng)等)，根據(jù)ICD編碼及疾病診斷關(guān)鍵字，對符合上報條件的門、急診(留觀)及住院患者的基本信息(姓名、性別、出生日期、身份證號、居住地址、聯(lián)系電話、診斷、ICD編碼、是否新發(fā)、發(fā)病日期、死亡日期、預(yù)后等)進行匯總，定期以電子版(F1.2,見附件10)形式導(dǎo)出并上報至本區(qū)疾病預(yù)防控制中心。

如果二、三級醫(yī)院暫時缺乏信息平臺，那么門、急診(留觀)或住院的首診醫(yī)生應(yīng)在明確診斷報病病種后，及時填寫心腦血管病發(fā)病死亡相

關(guān)信息(F1.1，見附件10)，并由條線醫(yī)生匯總整理錄入后，定期上報至本區(qū)疾病預(yù)防控制中心。

⑵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

臨床醫(yī)生在診療過程中如果發(fā)現(xiàn)未在其他醫(yī)院就診且為新發(fā)病例的患者，及時填寫心腦血管病發(fā)病死亡相關(guān)信息(F1.1，見附件10)。對于無法確診(如缺少CT等儀器設(shè)備)需要轉(zhuǎn)院的病例，首診醫(yī)生應(yīng)做好相應(yīng)記錄(F2，見附件11)。由條線醫(yī)生匯總整理錄入，定期上報至本區(qū)疾病預(yù)防控制中心。

根據(jù)國際疾病分類ICD-10的編碼(參見“監(jiān)測病種”)，條線醫(yī)生應(yīng)每月與生命統(tǒng)計條線進行核對，將符合報病條件的遺漏病例進行補漏。

村衛(wèi)生室或居委會衛(wèi)生站應(yīng)定期通過各種途徑(如樓組長報告、其他調(diào)查發(fā)現(xiàn)等)發(fā)現(xiàn)并報告符合監(jiān)測病種的病例。負責(zé)醫(yī)生需將患者最基本的信息(姓名、居住地址、聯(lián)系電話、診斷)及時提供給所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防�？漆t(yī)生。

2.信息交換

區(qū)疾病預(yù)防控制中心在收到各醫(yī)院的F1后，按不同社區(qū)管轄的病例進行分類，定期將Fl分發(fā)至各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。如果是外區(qū)的病例，應(yīng)及時由區(qū)疾病預(yù)防控制中心進行區(qū)(縣)之間的信息交換，并做好相應(yīng)記錄(見附件12、13)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)確認所分發(fā)到的所有病例為本社區(qū)管轄范圍，否則應(yīng)及時退還非本社區(qū)的病例Fl給區(qū)疾病預(yù)防控制中心，并由區(qū)疾病預(yù)防控制中心對該病例所屬的社區(qū)進行再次確認后重新分發(fā)。

3.信息核實

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)根據(jù)所分發(fā)到的患者信息，可以結(jié)合社區(qū)團隊服務(wù)模式，派專人及時到患者家中進行隨訪及核對病情，在隨訪核實的過程中完成Al、A2及A3的填寫。在核實過程中，如果出現(xiàn)與原有信息不符的情況，則應(yīng)在反復(fù)確認后進行修改。如果出現(xiàn)因各種原因而導(dǎo)致的失訪情況，則應(yīng)在Al上予以注明，并退還至區(qū)疾病預(yù)防控制中心。所有隨訪核實后的信息由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的條線醫(yī)生收集匯總，對符合上報條件的病例，進行各項報表統(tǒng)計工作，并以電子版形式上報至本區(qū)疾病預(yù)防控制中心。

4.信息錄入

Al-A3的內(nèi)容在核實完畢后，應(yīng)定期由社區(qū)統(tǒng)一錄入數(shù)據(jù)庫，錄入時需確保信息的正確性和完整性，并妥善保存整個工作流程中所有的原始資料(書面及電子文檔)以便核對和質(zhì)控。

5.質(zhì)量控制⑴報病質(zhì)控①查重

信息收集匯總階段，區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)通過Fl及時發(fā)現(xiàn)重復(fù)病例，尤其對疾病后遺癥的轉(zhuǎn)院治療應(yīng)盡可能避免重復(fù)上報。對前期無法避免的重復(fù)，應(yīng)在數(shù)據(jù)錄入后，根據(jù)數(shù)據(jù)庫信息，在確認為相同的病例時，將重復(fù)上報的病例予以剔除。

②補漏

各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期配合區(qū)疾病預(yù)防控制中心相關(guān)人員通過各種

途徑進行病例的漏報補報工作。在二、三級醫(yī)院可以通過定期查閱病史或出入院情況等資料，進行查漏。在社區(qū)可以通過結(jié)合定期的各種上門調(diào)查進行查漏，如漏報率調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查等。村衛(wèi)生室或居委會衛(wèi)生站等作為基層監(jiān)測點，通過各種途徑發(fā)現(xiàn)并補充報告符合監(jiān)測病種的病例。

③糾錯

對于在核實后由于各種原因?qū)е碌拿黠@錯報病例，應(yīng)進行及時更正。

⑵信息質(zhì)控①二、三級醫(yī)院

首診責(zé)任醫(yī)生應(yīng)規(guī)范、工整地填寫F1。醫(yī)院條線醫(yī)生在每次上報前，應(yīng)對信息填寫的完整性、清晰度及報病病種的正確性進行初步質(zhì)控。要求字跡清晰可辨，重要信息無填寫錯誤及缺漏，無明顯錯報情況出現(xiàn)。否則應(yīng)及時聯(lián)系責(zé)任醫(yī)生進行完善。

②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

認真填寫Al-A3，每次上報前，應(yīng)對信息填寫的完整性、清晰度及報病病種的正確性進行自我質(zhì)控。要求字跡清晰可辨，重要信息無填寫錯誤及缺漏，無明顯錯報情況出現(xiàn)。

③區(qū)疾病預(yù)防控制中心

對所有Al-A3的內(nèi)容要進行卷面質(zhì)控，要求填寫的信息規(guī)范、完整、正確，避免遺漏、字跡模糊、邏輯錯誤等問題的發(fā)生。同時應(yīng)對原始信息的真實性進行上門或電話的抽查質(zhì)控，確保數(shù)據(jù)來源的準確性。錄入

數(shù)據(jù)庫的信息可以通過抽取一定比例的病例進行二次錄入，最后比較檢驗其一致性。在進行質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的各種錯誤情況，應(yīng)予以及時更正。對于錯誤率高的信息應(yīng)重新進行調(diào)查核實或錄入。具體要求如下：

●卷面信息質(zhì)控：每月一次，對當(dāng)月所有已完成的Al、A2、A3進行100%卷面質(zhì)控。如果某份病例信息(包括Al-A3)的基本信息出現(xiàn)錯誤或非基本信息錯誤數(shù)超過1個(此份病例信息判為不合格)，則應(yīng)要求對該份病例信息進行全部重新填寫。如果某個社區(qū)的病例信息不合格率(不合格的病例信息份數(shù)/病例信息總份數(shù)×100%)超過5%，則應(yīng)要求對該社區(qū)的此次全部病例信息進行重新核實填寫。

●信息真實性質(zhì)控：每季度一次，抽取當(dāng)季度5%的Al進行二次核實，同時核對相應(yīng)的A2、A3信息。如果存在差異，須反復(fù)確認后再修改填寫�；�本信息出現(xiàn)差異(因醫(yī)生的差錯而導(dǎo)致的差異，不包括非主觀原因造成的差異，如患者冒用醫(yī)�？ɑ蛱搱蟮�)或非基本信息的差異數(shù)如超過1個，則視為信息不真實，則應(yīng)要求該社區(qū)對此次全部病例信息進行重新核實填寫。

質(zhì)控過程中，所有已被修改的原始信息均須留存參照。更改時要求用紅筆在原有信息上用雙刪除線(圖示：錯誤)刪去，同時用紅筆在旁邊填上更新后的信息。

●信息錄入質(zhì)控：對于已錄入的Al-A3信息，抽取10%的數(shù)據(jù)進行兩次錄入，確保數(shù)據(jù)錄入的正確性，正確率要達到95%。

●報表信息質(zhì)控：對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所上報的各類報表進行及時性、正確性、規(guī)范性等內(nèi)容的質(zhì)控。要求及時率、正確率、規(guī)范率(報表上報符合要求的次數(shù)/報表上報的總次數(shù)×100%)分別達到90%以上。

在完成各項質(zhì)控工作后，需填寫市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一的質(zhì)控報表(見附件14、15)。

6.統(tǒng)計上報⑴常規(guī)上報

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將收集、核實的病例信息及匯總后的相關(guān)統(tǒng)計報表A4、A5、A6、A7、A8(見附件4-8)以電子版形式在規(guī)定時間內(nèi)統(tǒng)一上報至區(qū)疾病預(yù)防控制中心。區(qū)疾病預(yù)防控制中心在確認數(shù)據(jù)正確后進行資料統(tǒng)計，并上報至市疾病預(yù)防控制中心。

⑵漏報補報

因各種原因?qū)е聼o法在規(guī)定時間內(nèi)上報的病例，在年終應(yīng)進行統(tǒng)一補報A4-A7的數(shù)據(jù)。上報方法同前。在年報上報截止日后所發(fā)現(xiàn)的漏報病例也應(yīng)采用A4-A7格式，并做好相關(guān)記錄。

⑶漏報率調(diào)查①人口漏報率

漏報率調(diào)查作為對心腦報病系統(tǒng)的評估手段，應(yīng)定期(每年由市疾控統(tǒng)一安排5個區(qū)縣)對所管轄的社區(qū)進行橫斷面調(diào)查。調(diào)查前由區(qū)疾控隨機抽取各監(jiān)測社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))的街道、里委、村等，要求總的被調(diào)查人數(shù)達到社區(qū)總?cè)丝诘?%，對所抽到的對象逐一進行上門調(diào)查，記錄漏報情況，統(tǒng)計人口漏報率[人口漏報率=漏報率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的漏報人數(shù)/（年度實報總?cè)藬?shù)+漏報率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的漏報人數(shù)）×100%]，同時將發(fā)現(xiàn)的漏報病例及時進行補報。

②醫(yī)院漏報率

每年通過漏報調(diào)查了解各醫(yī)院報病情況，統(tǒng)計醫(yī)院漏報率〔醫(yī)院漏報率=醫(yī)院漏報人數(shù)/(醫(yī)院實報人數(shù)+醫(yī)院漏報人數(shù))×100%〕(見附件9)。

六、各類資料統(tǒng)計1.人口統(tǒng)計

以戶籍人口為準，按公安部門的人口登記資料統(tǒng)計平均人口數(shù)，填報人口統(tǒng)計表。

計算公式：平均人口數(shù)=(本年末人口數(shù)+上年末人口數(shù))/2

2.發(fā)病率、死亡率統(tǒng)計

發(fā)病率和死亡率一般以年為觀察期間，多用10萬分率表示。計算公式如下：

⑴某病發(fā)病率=(某年某人群中發(fā)生某病新病例數(shù)/同年該人群平均人口數(shù))×10萬

⑵某病死亡率=(某年某人群中某病死亡病例數(shù)/同年該人群平均人口數(shù))×10萬

根據(jù)本區(qū)心腦血管疾病年報表及人口統(tǒng)計表，分別計算心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率。

3.發(fā)病統(tǒng)計

急性心肌梗死發(fā)病及卒中發(fā)病的期限均定為急性發(fā)病后28天，28天(包括28天)內(nèi)如有新發(fā)展或第二次急性發(fā)作均不另登記，但應(yīng)在備注中寫明；如28天(不包括28天)后有新發(fā)展或急性發(fā)作則另行登記一次。

4.死亡統(tǒng)計

急性心肌梗死及卒中死亡發(fā)生在急性發(fā)病28天(包括28天)以內(nèi)的為急性心肌梗死及卒中死亡。發(fā)病28天(不包括28天)后的死亡如無再次急性發(fā)作，則列為冠心病死亡及腦血管病死亡。

七、時間節(jié)點

1.月報表：每月20日前上交上一個月的統(tǒng)計報表。

2.年報表、漏報補報報表及工作總結(jié)：每年3月1日前上交。3.漏報率調(diào)查：每年年初進行，完成上一年的漏報率統(tǒng)計工作。4.質(zhì)控及考核：報告卡卡面及錄入的質(zhì)控每月進行。考核定在年中及年末進行。

八、評價指標(biāo)

1.各類卒中、急性心梗發(fā)病率死亡率及冠心病死亡率；2.監(jiān)測報病的覆蓋率、漏報補報率、漏報調(diào)查率；3.各類報表上報的及時性、準確性、統(tǒng)一性；4.卷面信息的質(zhì)控率、合格率；5.信息錄入的正確率。九、附件

附件⒈上海市心腦血管病發(fā)病、死亡報告卡(A1)附件⒉上海市卒中發(fā)病、死亡病例核實表(A2)

附件⒊上海市急性心肌梗死發(fā)病(死亡)和冠心病死亡核實表(A3)附件⒋腦血管事件發(fā)病(死亡)登記表(A4)附件⒌心血管事件發(fā)病(死亡)登記表(A5)附件⒍腦血管事件發(fā)病(死亡)月(年)報表(A6)附件⒎心血管事件發(fā)病(死亡)月(年)報表(A7)附件⒏人口統(tǒng)計表(A8)

附件⒐心腦血管疾病報告來源及漏報匯總表(A9)

附件⒑信息登記表及匯總表(F1.1、F1.2)附件⒒轉(zhuǎn)院情況表(F2)附件⒓交換信息表(F3)附件⒔交換記錄表(F4)

附件⒕Al-A3卷面質(zhì)控情況表(Ql)附件⒖Al-A3信息真實性質(zhì)控情況表(Q2)附件⒗判斷依據(jù)

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