第三季度終末病歷質(zhì)量檢查結(jié)果總結(jié)

第三季度終末病歷質(zhì)量檢查結(jié)果總結(jié)

在病案室終末病歷中隨機(jī)抽內(nèi)、外、婦各5份，進(jìn)行認(rèn)真核查。現(xiàn)在的病歷較以前有很大的改變，大的錯誤越來越少；由于是電子病歷，其優(yōu)點較明顯；提高了總體質(zhì)量。但是，病歷中仍然有以下的問題出現(xiàn)，讓人遺憾：

一、首頁缺項入院病情、身份證號等沒有選擇或填寫；二、診療計劃中，診療層次表達(dá)欠明確；三、沒有術(shù)前病程記錄；

四、術(shù)后治療計劃中沒有說明病情變化的程度，幾天的病程記錄中一直囑咐病人“下床活動”。

五、術(shù)后病人的白細(xì)胞11.5X10g/L，能出院嗎？六、術(shù)者的姓名前后不一；

七、術(shù)后護(hù)理交接記錄填寫不完善，缺手術(shù)室護(hù)士簽名；八、手術(shù)計劃中有“收入手術(shù)護(hù)理”字樣；九、病歷紙不規(guī)范。

希望各科認(rèn)真整改以上內(nèi)容，力求記錄好資料，自我保護(hù)，增強(qiáng)醫(yī)療安全意識；改善服務(wù)態(tài)度；做好“三滿意”。

醫(yī)務(wù)科201*．8．

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201*年第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)

一、醫(yī)療質(zhì)量部分：1、病歷質(zhì)量情況

201*年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷142份，通過抽查病歷，甲級病歷103份，乙級病歷39份，甲級率為72.5%，丙級病歷1份。

第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科、外科。

2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題：

⑴個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的治療結(jié)果不相符、搶救次數(shù)填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

⑵主訴書寫不規(guī)范，骨科、外科較為明顯，現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全，手術(shù)科室醫(yī)師書寫體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與專科情況描寫不一致。尤其是在危重患者的病歷書寫，如昏迷患者，前后出現(xiàn)不一致書寫常見，臆斷病歷較多（昏迷患者的語顫、腹部觸診、聽力、嗅覺、感覺系統(tǒng)等查體），確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時。

⑶首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點不突出；診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范（如“病史明確”、“診斷明確”等術(shù)語明顯增多。）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。術(shù)前討論記錄及轉(zhuǎn)院討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無內(nèi)涵，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病情的分析指導(dǎo)意見。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。

⑷病情評估：大部分科室均能如期進(jìn)行病情評估，但個別醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，報病重病人應(yīng)3天進(jìn)行1次病情評估，個別醫(yī)師病情評估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。

⑸三級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。個別科室醫(yī)師記錄大查房時，標(biāo)題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時，未注明上級醫(yī)師的職稱。

⑹上級審核把關(guān)：仍有部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時的現(xiàn)象，醫(yī)囑中有院內(nèi)會診一次，但是病歷中缺少會診單等�！妒中g(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名；會診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。

(7)各種同意書的書寫問題：

①醫(yī)患溝通記錄：內(nèi)容繁多，無重點；

②委托書：患者欄代簽較多，病歷中出現(xiàn)不適代理人簽字現(xiàn)象。

③手術(shù)同意書：書寫無針對性，大部分手術(shù)同意書一樣。④轉(zhuǎn)院及自動離院告知書：模版未修改，內(nèi)容不完善。⑤輸血四聯(lián)單：填寫不全；輸血種類不符；無醫(yī)師簽字。(8)運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不能及時書寫，有缺漏現(xiàn)象，

3、臨床路徑運行情況

第三季度臨床路徑運行122例，入組121例，入組率99%，完成74例，完成率61%。主要審核9月份臨床路徑，主要問題如下：

（1）、醫(yī)囑時間與路徑不相符；（2）、護(hù)理級別不符（3）、用藥混亂與路徑無關(guān)

（4）、各種處理不安路徑要求，隨意添加。（5）、各種變異無記錄

（6）、疾病與路徑不符合，（第一診斷不是路徑名稱）4、處方分析

（1）疾病名稱未填

（2）藥物作用于疾病不相符（3）書寫格式錯誤

5、住院病歷抗菌藥物點評情況

在住院患者一類切口預(yù)防性使用抗生素100%，超范圍使用抗生素問題普遍，越級使用抗生素?zé)o審批及說明。

6、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況

第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。二、部門規(guī)章制度及核心制度部分

大部分科室都能如期進(jìn)行核心制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會診制度執(zhí)行的不到位，科室間會診在會診單發(fā)出去后，并在反復(fù)催促下才來會診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現(xiàn)象。三、建議

1、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對201*年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。

2、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級醫(yī)師責(zé)任意識，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。3、各科室主任及上級醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。

4、應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)病人管理，將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實處，不要流于形式，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理及手術(shù)資格的準(zhǔn)入，杜絕越級手術(shù)的情況發(fā)生。5、應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。

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