浙江省住院病歷質量檢查評分表(201*版)

浙江省住院病歷質量檢查評分表（201*版）

科室：主診醫(yī)師：經(jīng)治醫(yī)師：病人姓名：住院號：得分：入院記錄項目病歷首頁一般項目主訴評分要求各項目填寫完整、正確、規(guī)范。姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等準確、規(guī)范。簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷。不用診斷名稱，病理確診再入院除外。1）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果。6）發(fā)病以來一般情況。7）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況。1）既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內分泌系統(tǒng)等評分說明有一處不符要求扣0.5分。過敏史不準確扣1分。姓名、年齡、性別、入院時間中有一項不準確、不規(guī)范或缺，扣1分。其它項目有缺或不準確或不規(guī)范，扣0.5分/項。a.在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導出第一診斷，扣1分。b.無近況描述扣0.5分。C.時間不準確扣0.5分。a.發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因不清楚，扣0.5分/項。b.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。缺扣0.5分/項。c.記錄入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。缺扣0.5分/項�；颊咛峁┑乃幟�、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。d.發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。缺扣0.5分/項。e.現(xiàn)病史與主訴不相符扣2分。完全拷貝首次病程錄內容，扣5分。a.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5分。b.缺食物、藥物過敏史，扣2分。c.手術、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項扣0.5分。a.個人史及婚育史缺扣1分，不規(guī)范扣0.5分b.女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。不規(guī)范扣0.5分/處�？鄯旨袄碛扇朐河涗�

現(xiàn)病史既往史重要的疾病史。2）手術、外傷史，傳染病史，輸血史。1）個人史（出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史）。2）婚育史（婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等）、月經(jīng)史。個人史婚育史家族史1）父母、兄弟、姐妹健康狀況。2）有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。不規(guī)范扣0.5分/項。缺家族史扣1分。^6-浙江省住院病歷質量檢查評分表（201*版）

1）項目填寫完整、準確、規(guī)范。體格檢查2）與該病癥鑒別診斷有關的體檢項目完整。3）專科檢查情況完整、準確、規(guī)范。輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。1）初步診斷合理（病史中有相應的依據(jù)）、主次分明、全面。診斷1）修正診斷、補充診斷有修正、補充者簽名和時間。同時在病程錄中有相應診斷依據(jù)的記錄。簽名完成時限24h內入出院記錄24h內入院死亡記錄1）入院記錄應有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。2）入院記錄在24小時內完成。24h內入出院記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。1）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性a.頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處，缺項：0.5分/項（生命體征缺項：1分/處）。b.體表、腹腫塊、擴大心界、腫大肝脾應圖示，缺扣0.5分。c.腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關區(qū)域淋巴結，扣2分。d.�？茩z查完整、不準確，1分/項，缺應有的鑒別診斷體征，扣1-2分/處。未記錄輔助檢查結果，扣0.5分-1分。a.初步診斷缺一項、或不準確、或不規(guī)范或排序有缺陷，扣1分/項。對診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。b.修正診斷、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應記錄，扣1分/項。a.無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分,非執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師書寫的，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。b.不按時完成的扣10分。24h內入院死亡記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。缺或不規(guī)范。2分/項，0.5分/處。入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分，完全拷貝入院記錄內容的扣5分。b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結果，生理妊娠及同病1年內再次入院者，可免寫鑒別診斷。c.診療計劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內完成扣10分。e.打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。病程記錄首次病程錄癥狀和體征等。2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。6-浙江省住院病歷質量檢查評分表（201*版）

1）主診醫(yī)師（醫(yī)療組長）對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。a.上級醫(yī)師查房記錄未標示或未簽名扣1分，缺主治醫(yī)師48小時內查房記錄扣2）主治或以上醫(yī)師首次查房于患者入院48小時內完成，記錄主治醫(yī)師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)；每周必須有2次以上主治醫(yī)上級醫(yī)師查房記錄師查房記錄。3）每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄。4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)師查房應有對疾病的5）疑難病例討論記錄內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。1）病人癥狀、體征、病情改變應記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術后或轉科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。3）重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。5）記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時有患方簽名。6）交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內完成。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。7）搶救記錄應在搶救結束后6小時以內完成。搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容相一致。8）出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。5分，其內容不規(guī)范扣1-2分。b.對診斷未明或療效不確切者，1周內未討論、會診的，扣2分。c.上級醫(yī)師查房記錄如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分。d.對危重疑難及搶救病人的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分，不規(guī)范扣2分。e.危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分。g.上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄內容缺項或不規(guī)范，扣1分/項。應有的查房次數(shù)缺1次扣2分。擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計劃和注意事項。f.疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。病程記錄日常病程記錄a.病程記錄內容應客觀、真實，1-8項中不規(guī)范或缺，扣0.5分/處。有缺、不真實，扣1分。b.病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，缺一扣2分，可累計扣分；太簡單者酌情扣1-2分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分，并可累計。c.未按時記錄或缺應有的查房記錄，扣2分/次。d.用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；使用或更改抗生素須有理由，無理由扣2分，無劑量用法扣1分。手術預防應用抗生素不規(guī)范扣2分。e.使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。f.手術難度大、多科、新開展手術無討論記錄超扣5分。g.病理報告無記錄扣1分，無或延遲報告應說明原因；有記錄無分析扣0.5分。h.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各項記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，一處扣2分，重要部分可扣5分，可累計扣分。

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1、非手術病人72h內知情告知記錄及時，內容符合規(guī)范。外科入院不擬手術的，須有72小時談話。由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超過5天，須行知情告知記錄。2、知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質異�？赡苡械脑\療措施分析、患者大于200元材料使用、貴重及自費藥品使用等。特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。3、入院后對診斷治療與病情有重大變化應有相關知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名與時間。4、自動出院、選擇或放棄搶救措施應有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。5、非患者簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系。1）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。2）申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。3）會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。4）病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。知情同意書a.放化療、大劑量（甲潑尼龍≥500mg/天）或療程＞5天的激素治療、72小時病情等知情告知書缺1次扣10分。b.知情書中記錄不規(guī)范或缺項，扣0.5分/項（處）；無患方簽名的視作缺失。無患方簽署時間扣1分。c.病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。病重患者須有病重知情告知記錄，缺扣5分/次。d.自動出院、選擇或放棄搶救措施，無患方簽名的各扣10分e.非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書，缺授權委托書的，扣3分。f.特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書要有醫(yī)療替代方案，缺扣2分。病程記錄a.1項/處記錄不規(guī)范或缺，1分/項（處）。b.急會診1次未按時扣10分，普通會診1次扣1分。c.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況1次扣1分/次。會診記錄有創(chuàng)診療操作記錄1）有患者知情同意書。a.未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次2）應當在操作完成后即刻書寫，內容包括操作名稱、操作時間、b.操作記錄中內容不規(guī)范，扣1分/項（處）。操作步驟、結果有無不良反應、術后注意事項、操作醫(yī)師簽名。c.操作后醫(yī)囑、注意事項記錄不全，扣1分/處，無有關體征記錄扣2分。3）操作后回病室應有醫(yī)囑、注意事項、有關體征的記錄輸血、血制品使用1）輸血或使用血液制品有知情同意書，手術患者在術前完成2）有輸血前化驗檢查（急診術前必須留標本供術后補查）a.記錄不規(guī)范或缺，扣1分/項（處）。3）當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、b.未按時記錄，缺患者知情同意書或記錄，扣10分/次。有無輸血反應

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1）術前須有主刀查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內手術的可不要求）；2）術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術者術前查看患者相關情況等。3）術前討論記錄（病情較重或手術難度較大時）內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。4）手術知情同意書內容符合規(guī)范（包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等）。5）凡置入內置物術前談話中應記明可能選擇的類型。＞200元圍手術期記材料使用等。6）術中改變預定術式，須有術中談話記錄。錄7）手術記錄由者書寫，第一助手書寫時，應有手術者簽名，術后24小時內完成。內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結果）及處理、切下標本處理等。8）手術安全核查記錄、手術風險評估內容完整、由手術醫(yī)師、麻醉師和巡回護士三方核對、確認并簽字。9）術后首次病程錄手術后即時完成，內容符合規(guī)范（術中所見、病人回病房時一般情況、術后處理與注意點；術后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名），術后首次病程錄可與術后談話合并書寫。術后48小時內主刀醫(yī)師必須查房一次。（外院專家主刀可由一助代替）10）麻醉術前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術清點記錄內容完整、規(guī)范。1.于患者出院（死亡）24小時內完成，記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診出院（死亡）斷、出院醫(yī)囑及注意事項。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。記錄2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。3.死亡病例討論記錄患者死亡1周內完成，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。病程記錄a.1-10項中內容不規(guī)范或缺項，扣0.5-1分/處。b.無主刀醫(yī)師術前查房記錄扣2分，缺術前小結扣2分。c.手術知情同意書內容應有患者本人或由其授權的委托人簽字，缺患方簽名視作缺手術知情同意書，扣10分。疑難手術審批內容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。d.手術記錄的內容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。一助書寫無主刀簽字扣2分。二助及以下醫(yī)師書寫手術記錄的扣5分。手術記錄中內置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標識未粘貼各扣3-5分。缺手術記錄、必要的術中談話記錄各扣10分。e.術后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項扣2分/處。未按時記錄或缺、無術后談話，扣10分。f.缺主刀醫(yī)生術后48小時內查房記錄或未按時查房扣2分。（主刀醫(yī)師是主治醫(yī)師時查房記錄可合并。）g.手術安全檢查記錄、手術風險評估缺一方簽字每處扣2分。若無各扣10分。h.麻醉記錄、手術清點記錄缺項或不規(guī)范扣2分/處。i.無麻醉術前、術后訪視記錄、麻醉記錄、手術清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名各扣10分。如內容不規(guī)范，扣1-2分/處。a.1-3項記錄不規(guī)范，扣1分/項（處）。b.未按時記錄，缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，各扣10分；出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分；須復診的時間不明確，扣0.5分；注意事項不全扣1分。c.死亡記錄中無死亡原因和時間扣2分。d.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。e.診斷不明且住院時間＞7天者缺出院前疑難病例討論（會診）記錄扣2分。

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1.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果2.須輸血病例中應有輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄3.手術病例術前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等，小型、微創(chuàng)、�？剖中g可視情況而定）4.輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結果有標記。5.住院期間檢查報告單完整無遺漏。1.每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間2.醫(yī)囑內容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內容3.每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師手寫或電子簽名1）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。診治合理性準確性2）診療過程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調整及時。3）入院與出院主要診斷符合。a.各輔助檢查單不規(guī)范，扣1分/項（處）。b.有醫(yī)囑的一般檢查缺1次報告單且病程錄中無說明，扣2分/次c.對診斷與治療有重要價值的檢查（CT、MRI、內鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分/次。輔助檢查醫(yī)囑單a.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范或缺，扣1分/項（處）。b.書寫不清楚扣1分。書寫基本要求1）錯處用雙劃線劃去在其旁修（補）正，有修（補）正人簽名和時間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。2）字跡清楚，病歷排序正確，頁碼標示準確。3）病歷嚴禁拷貝錯誤，內容應客觀準確不得相互矛盾。4）已書寫成文的記錄不得異時重抄、重新打印，確要重抄、重新打印的要保留原始記錄附在本頁后。a.診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)一次超扣15分。如過程欠合理，調整欠及時的酌情扣2~5分。a.診斷名稱書寫準確、完整，不使用醫(yī)學上不通用的中文與英文簡稱，扣1分/處。b.主要診斷的依據(jù)不充分，超扣3-5分。a.修（補）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累計超扣。b.手書字跡潦草視情扣1~2分。頁碼標示錯誤或缺扣1分/處。病歷排列不正確，扣3分。c.發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處超扣15分，可累計超扣。d.病歷內容缺失或誤歸入，一頁扣10分�？截惏l(fā)現(xiàn)1處扣2分并可累計超扣；拷貝導致的嚴重錯誤，1處扣10分。打印病歷字跡不清、字體小于五號的，扣2分/頁。e.電子打印病歷須有醫(yī)師手書簽名。備注：1.本表依據(jù)衛(wèi)生部、本省的規(guī)范制訂。2.對病歷書寫中嚴重不符合規(guī)范處，而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分。3.本表適用于三、二級各等醫(yī)院，�？漆t(yī)院參照執(zhí)行。4.另自

訂病歷書寫規(guī)范不予承認；與本表不一，按本表要求評。5.打印病歷應符合本規(guī)范內容。6.按評分要求與評分說明可分別評分。7.再入院、入院不足24小時出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評分。

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浙江省住院病歷質量檢查評分表（201*版）科室：主管醫(yī)師：經(jīng)治醫(yī)師：病人姓名：住院號：得分：項目病歷首頁一般項目主訴分值212評分要求各項目填寫完整、正確、規(guī)范。姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等準確、規(guī)范。簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷。原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。1）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果。6）發(fā)病以來一般情況。7）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況。1）既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。2）手術、外傷史，傳染病史，輸血史。1）個人史（出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史）。2）婚育史（婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等）、月經(jīng)史。1）父母、兄弟、姐妹健康狀況。2）有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。1）項目填寫完整、準確、規(guī)范。2）與該病癥鑒別診斷有關的體檢項目完整。3）專科檢查情況完整、準確、規(guī)范。記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。1）初步診斷合理（病史中有相應的依據(jù)）、主次分明、全面。2）修正診斷、補充診斷，應有修正、補充者簽名和時間。同時在病程錄中有相應診斷依據(jù)的記錄。1）入院記錄應有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。2）入院記錄在24小時內完成。1）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；對下一步診治措施進行分析。3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。1）主診醫(yī)生（醫(yī)療組長）對新病人、危重患者、疑難患者、搶救患者及時查房。2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內完成，記錄主治醫(yī)生對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。3）每周必須有一次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄。4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)師查房應有對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計劃和注意事項。5）疑難病例討論記錄內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。1）病人癥狀、體征、病情改變應記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術后或轉科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。3）重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。5）記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時有患方簽名。6）交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內完成。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。7）搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成。搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。搶救記錄內容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。8）出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病程記錄，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。評分說明有一處不符要求扣0.5分。過敏史不準確扣1分。姓名、年齡、性別、入院時間中有一項不準確、不規(guī)范或缺，扣1分。其它項目有缺或不準確或不規(guī)范，扣0.5分/項。a.在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導出第一診斷，扣1分。b.無近況描述扣0.5分。c.時間不準確扣0.5分。a.發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因不清楚，扣0.5/項。b.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。缺扣0.5分/項。c.記錄入院前，在院內、外接受檢查、治療的詳細經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項�；颊咛峁┑乃幟�、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。d.發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。缺扣0.5分/項。e.現(xiàn)病史與主訴不相符扣2分。完全拷貝首次病程錄內容，扣5分�？鄯旨袄碛杀硪�求評。5.打印病歷應符合本規(guī)范內容。6.總分為100分按檢查要求與評分說明分別評分。7.再入院、入院不足24小時出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評分。

入院記錄現(xiàn)病史7既往史2個人史家族史21a.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5分。b.缺食物、藥物過敏史，各扣2分。c.手術、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項扣0.5分。a.個人史及婚育史缺扣1分，不規(guī)范扣0.5分。b.女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，不規(guī)范扣0.5分/處。不規(guī)范扣0.5分/項，缺家族史扣1分。a.頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/項；缺項：0.5分/項（生命體征缺項：1分/處）。b.體表、腹內腫塊、擴大心界、腫大肝脾應圖示，缺扣0.5分。c.腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關區(qū)域淋巴結，扣2分。d.�？茩z查不全、不準確，或缺應有的鑒別診斷體征，扣1～2分/項。未記錄輔助檢查與結果，扣0.5～1分/項。a.初步診斷缺1項、或不準確、不規(guī)范，或排序有缺陷，1分/項。對診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。b.修正診斷、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應記錄，扣1分/項。a.無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。b.不按時完成的扣10分。a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院記錄內容的，扣5分。b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結果，生理妊娠及同病1年內再次入院者，可免寫鑒別診斷。c.診療計劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內完成，扣10分。e.打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分體格檢查5輔助檢查診斷簽名完成時限12首次病程錄4病程記錄上級醫(yī)師查房記錄6a.上級醫(yī)師查房記錄未標示或未簽名扣1分。缺主治醫(yī)師48小時內查房記錄，扣5分；其內容不規(guī)范扣1～2分。b.對診斷不明或療效不確切者，一周內未會診、討論，扣2分。c.上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分d.對危重疑難及搶救病人的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分，不規(guī)范扣2分。e.危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，超扣10分。f.疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，超扣10分。g.上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄內容缺項或不規(guī)范，扣1分/項。應有的查房次數(shù)缺1次扣2分。日常病程記錄10a.病程記錄內容應客觀、真實，1～8項中記錄不規(guī)范或缺，扣0.5分/處，有缺、不真實扣1分。b.病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，缺一扣2分，可累計扣分，太簡單者酌情扣1～2分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。c.未按時記錄或缺應有的查房記錄，扣2分/次。d.用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；使用或更改抗生素須有理由，無理由扣2分。無劑量用法扣1分。手術預防應用抗生素不規(guī)范扣2分；e.使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）和診療措施，無記錄分別扣2分。f.手術難度大、多科、新開展手術無討論記錄超扣5分。g.病理報告無記錄扣1分，無或延遲報告應說明原因；有記錄無分析扣0.5分。h.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各項記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字，1處扣2分，重要部分可扣5分，可累計扣分。備注：1.本表依據(jù)衛(wèi)生部、本省的規(guī)范制訂。2.對病歷書寫中嚴重不符合規(guī)范處，而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分。3.本表適用于三、二級各等醫(yī)院，專科醫(yī)院參照執(zhí)行。4.另自訂病歷書寫規(guī)范不予承認；與本表不一，按本

浙江省住院病歷質量檢查評分表（201*版）續(xù)有創(chuàng)診療操作記錄1）有患者知情選擇同意書。2）應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果有無不良反應，術后注意事項，操作醫(yī)師簽名。3）操作后回病室應有醫(yī)囑、注意事項、有關體征的記錄。1）非手術病人72小時內知情告知記錄及時，內容符合規(guī)范。外科入院不擬手術的，須有72小時內談話。由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超過5天，須行知情告知記錄。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質異�？赡苡械脑\療措施風險、患者>200元材料使用、貴重、自費藥品使用等。特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應有相關知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間。4）自動出院、選擇或放棄搶救措施應有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者關系。1）術前須有主刀查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內手術的可不要求）；2）術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術者術前查看患者相關情況等。（急診例外）3）術前討論記錄（病情較重或手術難度較大時）內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。4）手術知情同意書內容符合規(guī)范（包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名、簽署時間等）。5）凡置入內置物術前談話中應記明可能選擇的類型。知情談話包括＞200元材料使用等。6）術中改變預定術式，須有術中談話記錄。7）手術記錄由術者書寫，第一助手書寫時，應有手術者簽名，術后24小時內完成。內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結果）及處理、切下標本處理等。8）手術安全核查記錄、手術風險評估內容完整、有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字9）術后首次病程錄手術后即時完成、內容符合規(guī)范（術中所見、病人出手術室時一般情況、術后處理與注意點；術后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術后首次病程錄可與術后談話合并書寫。術后48小時內必須有主刀醫(yī)師查房的記錄（外院專家主刀可由一助代替）。10）麻醉術前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術清點記錄內容完整、規(guī)范。1）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。2）申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。3）會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。4）病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。1）輸血或使用血液制品有知情同意書，手術患者在術前完成。2）有輸血前化驗檢查（急診術前必須留標本供術后補查）。3）當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應1）于患者出院（死亡）24小時內完成，記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。2）出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。3）死亡病例討論記錄在患者死亡1周內完成，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。1）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結果2）須輸血病例應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄3）手術病例術前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、專（轉）科手術等可視病情而定）。4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結果有標記。5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。1）每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間2）醫(yī)囑內容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內容3）每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師手寫或電子簽名1）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。2）診療過程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調整及時。3）入院與出院主要診斷符合。a.未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。b.操作記錄中內容不規(guī)范，扣1分/項（處）。c.操作后醫(yī)囑、注意事項記錄不全扣1分/處，無有關體征記錄扣2分。a.放化療、大劑量（甲潑尼龍針≥500毫克/天）或療程>5天的激素治療、72小時病情等知情告知書缺1次扣10分。b.知情同意書記錄不規(guī)范或缺項，扣0.5分/項（處）；無患方簽名的視作缺失。無患方簽署時間扣1分。c.病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。病重患者須有病重知情告知記錄，缺5分/次。d.自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。e.非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書，缺授權委托書的，扣3分。f.特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案，缺扣2分。4知情同意15病程圍手術期記錄記錄15a.1～10項中內容不規(guī)范或缺項，扣0.5～1分/處。b.無主刀醫(yī)師術前查房記錄扣2分，缺術前小結扣2分。c.手術知情同意書內容應有患者本人或由其授權的委托人簽字，缺患方簽名視作缺手術知情同意書，扣10分。疑難手術審批內容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。d.手術記錄的內容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。一助書寫的無主刀醫(yī)生簽字扣2分，二助及以下醫(yī)生書寫手術記錄的扣5分。手術記錄中內置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標識未粘貼各扣3～5分/項。缺手術記錄、必要的術中談話記錄，各扣10分。e.術后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項，扣2分/處。未按時記錄或缺、無術后談話，扣10分。f.缺主刀醫(yī)師術后48小時內查房記錄或未按時查房扣2分（主刀醫(yī)師是主治醫(yī)師時查房記錄可合并）。g.手術安全核查記錄、手術風險評估缺一方簽字每處扣2分。若無各扣10分。h.麻醉記錄、手術清點記錄缺項或不規(guī)范，扣2分/處。I.無麻醉術前、術后訪視記錄、麻醉記錄、手術清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。如內容不規(guī)范，扣1～2分/處。會診記錄2a.會診單不規(guī)范或缺項，扣1分/項。b.急會診1次未按時扣10分，普通會診未按時1次扣1分。c.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣1分/次。a.記錄不規(guī)范或缺項，扣1分/項（處）。b.未按時記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次。a.1～3項記錄不規(guī)范，扣1分/項（處）。b.未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分/次。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復診的時間不明確，扣0.5分；注意事項不全扣1分。c.死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。d.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。e.診斷不明且住院時間>7天者缺出院前疑難病例討論（會診）記錄，扣2分。a.各輔助檢查單不規(guī)范，扣1分/項（處）。b.有醫(yī)囑的一般檢查缺1次報告單且病程錄中無說明，扣2分/次。c.對診斷與治療有重要價值的檢查（CT、MRI、內鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分/次。輸血、血制品使用2出院（死亡）記錄5住院期間輔助檢查2醫(yī)囑單3a.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范或缺，扣1分/項（處）。b.書寫不清楚扣1分。診治合理性準確性5書寫基本要求2a.診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)一處超扣15分。如過程欠合理，調整欠及時的酌情扣2~5分。b.診斷名稱書寫準確、完整，不使用醫(yī)學上不通用的中文與英文簡稱，扣1分/處。c.主要診斷的依據(jù)不充分，超扣3～5分。a.修（補）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累計超扣。1）錯處用雙劃線劃去在其旁修（補）正，有修（補）正人簽名和時間，不得刮、粘、涂等掩蓋或b.手書字跡潦草視情扣1~2分。頁碼標示錯誤或缺扣1分/處。病歷排序不正確，扣3分。去除原有字跡。c.發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處超扣15分，可累計超扣。2）字跡清楚，病歷排序正確，頁碼標示準確。d.病歷內容缺失或誤歸入，一頁扣10分�？截惏l(fā)現(xiàn)1處扣2分并累計超扣；拷貝導致的嚴重錯誤，1處扣10分。3）病歷嚴禁拷貝錯誤，內容應客觀準確，不得相互矛盾。打印病歷字跡不清、字體小于五號的，扣2分/項。4）已書寫成文的記錄不得異時重抄、重新打印，確要重抄、重新打印的要保留原始記錄附在本頁后。e.電子打印病歷相應部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫簽名。浙江省病歷質控中心制訂檢查者檢查日期

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