眼耳鼻喉科疾病的院前處理

眼耳鼻喉科常見急診的院前處理以下內(nèi)容屬個人觀點，僅供參考，不作法律依據(jù)眼耳鼻喉科常見急診的院前處理

1．眼球酸堿燒傷的現(xiàn)場處理

應(yīng)就地取材，立即用大量清水或其他水源反復(fù)沖洗30分鐘，并翻轉(zhuǎn)眼瞼，不停上下左右轉(zhuǎn)動眼球，盡可能地沖凈酸性或堿性物質(zhì)，以減少酸堿對眼球的損傷。隨后上醫(yī)院就診。

2．眼球燙傷的現(xiàn)場處理

應(yīng)立即將眼睛埋入清潔的冷水中約30分鐘，并提起眼瞼，不停上下左右轉(zhuǎn)動眼球，以減輕眼球的燙傷程度。隨后上醫(yī)院就診（眼球酸堿燒傷也可用此方法）。

3．電光性眼炎的現(xiàn)場處理

一般發(fā)病于紫外線照射后3～8小時，表現(xiàn)為眼睛異物感、怕見光、流眼淚，可用人奶滴眼，也可用丁卡因滴眼，口服消炎痛、維C、維B1，并可涂紅霉素眼膏包眼，不要揉眼，以免損傷角膜更加不適。

4．眼球異物的現(xiàn)場處理

飛入眼內(nèi)的異物如速度較慢（如風(fēng)吹入的灰塵），①、可閉眼一會兒，隨后用手提起上眼瞼（皮）鈄動，異物可能隨眼淚流出，②、可將頭部埋入清潔的水中，提起眼瞼（眼皮），不停地轉(zhuǎn)動眼球，異物可能隨眼球的運動而出，③、若未出，可把上眼瞼翻轉(zhuǎn)，若在結(jié)膜囊內(nèi)，可用濕棉簽粘出。若未發(fā)現(xiàn)異物，請上醫(yī)院就診。不要用手去擦。飛入眼內(nèi)的異物如速度較快（如沙輪旋轉(zhuǎn)飛入的鐵屑），請上醫(yī)院就診。

5．外耳道昆蟲的現(xiàn)場處理

可用菜油、芝麻油或石蠟油等油質(zhì)物質(zhì)滴耳3～5滴或更多，待5～10分鐘昆蟲死后，可用紙接住倒出，昆蟲有可能隨油性物質(zhì)流出，若不能流出，應(yīng)在短時間內(nèi)上醫(yī)院取出。也可用乙醚等麻醉氣體麻醉（但要避免麻醉到人體），不要用東西去挖，以免上醫(yī)院不好取出或挖傷外耳道及鼓膜。

6．外耳道異物的現(xiàn)場處理

外耳道圓形異物：偏向患側(cè)，向后上方牽拉耳廓（患兒向后下方牽拉），搖擺頭部；或用力向患側(cè)偏頭，以使異物滾出。若不能滾出，請上醫(yī)院就診。不要用夾子去夾。不規(guī)則異物：最好上醫(yī)院就診。

7．鼻腔異物的現(xiàn)場處理

壓住健側(cè)鼻孔擤鼻，以求得異物擤出，若患兒不會擤鼻，可用有刺激性的物質(zhì)（如炒辣椒等）刺激鼻腔，讓患兒打噴嚏，以求得異物打出。若異物還在鼻孔處，可壓鼻翼上方凹陷處，以求得異物移出。勿用夾子取夾，以免異物進(jìn)入深部不好取出。

8．鼻出血的現(xiàn)場處理

發(fā)生這種情況首先不要慌張，應(yīng)該座正身體（已暈倒患者另外），身體略微前傾，下巴稍微抬起，手指捏住鼻骨下面柔軟的地方約5～10分鐘，用口呼吸，可用碎冰或冷水冷敷鼻部、后頸及面頰部。當(dāng)鼻血被控制后，可涂維E軟膏或紅霉素眼膏，每日3次。在鼻腔未出血時，可用濕毛巾局部熱敷，直到毛巾變涼，可以在一定程度上保持鼻腔濕潤，減少鼻腔干燥引起的出血。不要用紙及草塞鼻，以免擦傷粘膜，更易出血。鼻癢或鼻塞時，勿挖鼻孔，多休息，至少兩天不做劇烈運動，避免污染大、高溫及干燥環(huán)境工作，流血患者不宜喝茶、咖啡，不宜吃蘋果、葡萄、黃瓜、番茄等，因富含類似阿司匹林物質(zhì)，不利于止血。高血壓患者應(yīng)控制好血壓，采取低鹽、低脂飲食，戒煙酒，若上述方法無效，請速到醫(yī)院就診。

9．咽部魚刺或骨頭的現(xiàn)場處理

均不能用米飯、饅頭、菜葉等強行咽下、用手摳或喝醋等，以免損傷咽部和食道粘膜或刺入更深不好看到和取出。

眼耳鼻喉科常見急診的院前處理以下內(nèi)容屬個人觀點，僅供參考，不作法律依據(jù)誤咽魚刺或骨頭后：①、應(yīng)緩慢深吸氣，適當(dāng)力量壓住患處，使此處變得稍狹窄，快速用力哈氣，不宜用力咳嗽或喀，以求得魚刺或骨頭哈出，或②、用筷子壓住舌根，發(fā)現(xiàn)魚刺或骨頭用鑷子取出，或③、應(yīng)用維生素C含化，軟化魚刺；或喝幾大口水將其沖下。若不能哈出、取出、軟化或沖下時，應(yīng)立即上醫(yī)院就診，以免時間過長，不易找到魚刺或骨頭。

10．氣管異物的現(xiàn)場處理

異物掉進(jìn)氣管又稱氣管異物，幼兒是氣管異物的高發(fā)人群，據(jù)統(tǒng)計83%的氣管異物發(fā)生在6歲以下的兒童。異物進(jìn)入氣管后的急救方法：雙臂患者背后環(huán)抱患者，一手握拳，用拇指掌關(guān)節(jié)突出點頂住患者腹部正中、臍上部位，另一只手按在拳頭上，讓患者頭部放低，連續(xù)快速向斜上方、向內(nèi)向上推壓，用力沖擊6～10次，可以使腹部壓力增高，胸腔的壓力也同時增高，這樣有利于異物從氣道里排除。特別提示：按壓的位置一定要在被卡者腹部正中、臍上部位。異物進(jìn)入氣管后的自救方法：采取立位姿勢，把頭抬起，使氣管變直，保持氣流通暢；腹部上端頂在椅背、陽臺轉(zhuǎn)角等突出位置；對胸腔上部突然施加壓力，連續(xù)數(shù)次，特別提示：椅背是最佳選擇。

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第二部分疾病護理

眼科疾病護理

一、青光眼

【概念】

青光眼是一種表現(xiàn)為眼內(nèi)壓增高、視神經(jīng)和視功能損害的眼病。眼內(nèi)壓力或間斷或持續(xù)升高，可給眼球各部分組織和視功能帶來損害，造成視力下降和視野縮小。如不及時治療，視野可全部喪失甚至失明。故青光眼是致盲的主要病種之一�！景l(fā)病原因】

勞累過度、睡眠不足、情緒波動、飲食不節(jié)或暴飲暴食等因素，可以影響血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞，使血管舒縮功能失調(diào)。一方面可使毛細(xì)血管擴張，血管通透性增加，造成睫狀肌水腫、前移，堵塞前房角，使房水流出通道受阻；另一方面可使房水分泌過多，后房壓力過高，周邊虹膜受壓向前移而使前房變淺，前房角變窄。這些因素均可引起眼壓的急劇升高，最終導(dǎo)致青光眼急性發(fā)作�！炯膊》诸悺�

閉角型青光眼

原發(fā)性青光眼

開角型青光眼

繼發(fā)性青光眼青光眼

混合型青光眼

先天性青光眼

青光眼合并先天異�；蚓C合征原發(fā)性青光眼是指該病沒有與可以認(rèn)識的眼病有確切聯(lián)系者。

繼發(fā)性青光眼是由于眼部疾患或某些全身病引起的眼部改變，影響眼內(nèi)房水排出，導(dǎo)致眼壓升高。

混合型青光眼是指兩種或兩種以上原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼或原發(fā)與繼發(fā)性青光眼合并存在的一大類青光眼�！九R床表現(xiàn)】

（一）青光眼的早期癥狀1、眼脹、頭痛

情緒激動或在暗處停留過久(如看電影、電視或在暗室工作)，便有眼脹、頭痛、視物模糊，眼前如同有一層云霧，這是閉角型青光眼的早期癥狀。多次反復(fù)出現(xiàn)后，有可能突然進(jìn)入急性大發(fā)作期。

平時一次喝水較多時出現(xiàn)頭痛。這是因為飲水速度快，量多，可使血液稀釋引起滲透壓降低，

原發(fā)性先天性青光眼繼發(fā)性開角型青光眼繼發(fā)性閉角型青光眼進(jìn)入眼內(nèi)的房水就會增多，從而引起眼壓升高�；颊叱Ｔ陲嬎�后15～30分鐘出現(xiàn)眼脹頭痛。2、視力下降顯著

40歲前出現(xiàn)老花眼，尤其是女性，且老花度數(shù)變化很快，需頻繁更換眼鏡。這可能與眼調(diào)節(jié)力減退有關(guān)，并與青光眼早期病變的程度成正比。

視力逐漸下降，驗光配鏡視力矯正不到1.0。尤其高度近視者，戴適度的眼鏡后仍常有頭痛眼脹感。由于高度近視的鞏膜變長，彈性明顯下降，所以出現(xiàn)高眼壓時，自覺癥狀不明顯或無癥狀，患者容易疏忽，而視力卻在悄悄損失，醫(yī)生也往往易漏診。3、晨起閱讀困難

早晨起床后看書報較吃力，易出現(xiàn)鼻梁根部酸脹和眼眶前額脹痛。因為正常人的眼壓有晝夜波動的規(guī)律，一般清晨偏高，夜間較低。青光眼患者24小時的眼壓波動幅度更大，故早晨眼壓就更高，就會出現(xiàn)癥狀。4、虹視癥

晚間看燈光出現(xiàn)五彩繽紛的暈圈，好比雨后天空出現(xiàn)彩虹一樣，醫(yī)學(xué)上稱虹視。這是由于眼壓上升，角膜水腫而造成角膜折光改變所致。這是青光眼發(fā)病時的一個很特殊的癥狀，應(yīng)引起重視�！緳z查】

1、查眼壓：在青光眼早期眼壓常不穩(wěn)定，一天之內(nèi)僅有數(shù)小時眼壓升高。因此，測量24小時眼壓曲線有助于診斷。

2、眼底改變：①視盤凹陷增大是青光眼常見的體征之一。早期視盤可無明顯變化，隨著病情的發(fā)展，視盤的生理凹陷逐漸擴大加深，最后可直達(dá)邊緣，形成典型的青光眼杯狀凹陷。采用陷凹與視盤直徑的比值（C/D）表示陷凹大小。C/D大于0.6或雙眼C/D差大于0.2為異常。②視盤鄰近部視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害是視野缺損的基礎(chǔ)，它出現(xiàn)在視盤或視野改變之前。因此，可作為開角型青光眼早期診斷指標(biāo)之一。

3、查視野：視野是診斷開角型青光眼的一項重要檢查。開角型青光眼在視盤出現(xiàn)病理性改變時，就會出現(xiàn)視野缺損。

4、確定青光眼的類型：首先檢查前房角，房角開放者為開角型青光眼，反之則為閉角型青光眼�！局委煛�

1、補充營養(yǎng)素：膽堿、泛酸(B5、)蕓香素、維生素B群、維生素c、維生素E、鍺等。

2、激光療法：其方法是利用激光照射虹膜，形成一個小洞，以舒解眼壓。如果發(fā)生急性或閉角性青光眼，此時，角膜會受眼壓過高所形成的水腫影響而變模糊。在這種情況下，激光療法不是最佳選擇，而需要更進(jìn)一步的手術(shù)。3、手術(shù)治療【護理】（一）術(shù)前護理

1．飲食：多進(jìn)粗纖維食物，保持大便通暢。

2．觀察患者有無頭痛、眼脹、虹視、霧視等高眼壓先兆。3．用藥指導(dǎo)：

（1）手術(shù)前禁用阿托品、托品卡胺等擴瞳眼藥水。

（2）滴入縮瞳劑后壓迫淚囊2～3分鐘，以減少藥物全身吸收，防止中毒。（3）慎用安定、顛茄酊類藥物，以免引起眼壓增高。

（4）服乙酰唑胺后如出現(xiàn)手足麻木、惡心、乏力等癥狀，應(yīng)及時告訴醫(yī)護人員，及時調(diào)整用藥。使用噻嗎心胺類藥物時，注意觀察病人脈搏，如＜50次/分，要及時報告醫(yī)師停藥

（5）使用甘露醇、甘油等高滲脫水劑時，要注意有無乏力、頭暈、眼花、腹脹癥狀，避免出現(xiàn)脫水過度或低鉀現(xiàn)象發(fā)生。（二）術(shù)后護理

1.手術(shù)后臥床休息1～2天，避免過早下床活動，牽動傷口引起出血。

2.一眼已手術(shù)，另一眼未手術(shù)的病人點眼藥水后應(yīng)保持平臥。因兩眼所點的眼藥作用完全不同，以免眼藥水相互流入�！窘】到逃�】

1、保持心情舒暢，避免情緒過度波動，青光眼最主要的誘發(fā)因素就是長期不良精神刺激，脾氣暴躁、抑郁、憂慮、驚恐。

2、生活、飲食起居規(guī)律，勞逸結(jié)合，適量體育鍛煉，不要參加劇烈運動，保持睡眠質(zhì)量，飲食清淡營養(yǎng)豐富，禁煙酒、濃茶、咖啡、適當(dāng)控制進(jìn)水量，每天不能超過1500-201*ml，一次性飲水不得超過300ml。

3、注意用眼衛(wèi)生，保護用眼，不要在強光下閱讀，暗室停留時間不能過長，光線必須充足柔和，不要過度用眼。

4、綜合調(diào)理全身并發(fā)癥。5、注意藥物影響。

6、婦女閉經(jīng)期、絕經(jīng)期、以及痛經(jīng)可使眼壓升高應(yīng)高度重視，經(jīng)期如出現(xiàn)青光眼表現(xiàn)者，應(yīng)及時就診�？啤�

7、青光眼家族及危險因素者，必須定期復(fù)查，一旦有發(fā)病征象者，必須積極配合治療，防止視功能突然喪失�！境鲈褐笇�(dǎo)】

1、保持樂觀情緒，避免情緒激動。

2、不暴飲暴食；不飲酒，不喝濃茶、咖啡；不一次性大量飲水；衣領(lǐng)不宜過緊；不宜在光線過暗處久留。

3、堅持鍛練，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒、咳嗽、打噴嚏等誘發(fā)眼壓增高的因素。4、嚴(yán)格按醫(yī)囑滴眼藥，定期復(fù)查。

二、白內(nèi)障

【概述】

人眼的晶狀體像一個透明的雙凸透鏡，光線透過它在視網(wǎng)膜上匯聚。當(dāng)晶狀體混濁時光線的透過就要受影響，看東西就會不清楚，這種晶狀體的混濁稱為白內(nèi)障。

【病因】

引起白內(nèi)障的原因是多方面的，常見的老年性白內(nèi)障發(fā)病機制迄今尚未完全揭示，可能與下列因素有關(guān)：（1）年齡。

（2）營養(yǎng)素代謝:通過動物觀察，發(fā)現(xiàn)某些維生素和微量元素缺乏與白內(nèi)障形成有關(guān)，如鈣，磷，維生素E、A、B2等。

（3）陽光與紫外線:多年來，人們已經(jīng)注意到陽光參與了人類白內(nèi)障的形成。在紫外線影響下，磷離子可能與衰老的晶狀體中的鈣離子結(jié)合，形成不可溶解的磷酸鈣，從而導(dǎo)致晶體的硬化與鈣化。同時紫外線還影響晶狀體的氧化還原過程，促使晶狀體蛋白變性，引起白內(nèi)障。

（4）外界的溫度:國外學(xué)者普查在高溫下工作的60歲以上的工人白內(nèi)障的發(fā)病率明顯增高。（5）缺氧:在缺氧的情況下，可使晶體內(nèi)鈉、鈣增加，鉀、維生素C相應(yīng)減少，而乳酸增多，促使白內(nèi)障的形成。

（6）內(nèi)分泌:內(nèi)分泌紊亂可以促使白內(nèi)障的產(chǎn)生，從糖尿病病人發(fā)生白內(nèi)障較一般人高，就足以說明。

（6）遺傳:人體在發(fā)生脫水的情況下，體內(nèi)液體代謝紊亂，就會產(chǎn)生一些異常物質(zhì)，損害晶體。（7）硬化脫水【臨床表現(xiàn)】

白內(nèi)障的主要癥狀是視力減退，視物模糊。由于白內(nèi)障部位及程度的不同，其對視力的影響也不同，若白內(nèi)障長在晶狀體的周邊部，視力可不受影響，若混濁位于晶狀體的中央，輕者視力減退，重者視力可能只看見手動或光感，一般情況下白內(nèi)障眼無紅、痛癥狀�！九R床分期】

白內(nèi)障主要分為皮質(zhì)性、核性和后囊下型三類。皮質(zhì)性白內(nèi)障是最多見的類型，按其發(fā)展過程可分為四期：1.初發(fā)期

晶狀體內(nèi)灰白色混濁出現(xiàn)，呈楔形，作輻射狀排列，當(dāng)混濁未波及瞳孔區(qū)時視力多無明顯影響。2.膨脹期又稱進(jìn)展期

楔狀混濁漸向中央進(jìn)行，因水分增加，晶體處于膨脹狀態(tài)，前房變淺。容易引發(fā)青光眼。這時視力減退已明顯，并日漸加重。3.成熟期經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年，晶體內(nèi)含的過多水分又逐漸消退，膨脹現(xiàn)象消失。晶體全部混濁，虹膜陰影消失。此期手術(shù)較理想。4.過熟期（成熟期）

晶體纖維液化呈乳液體，晶體核沉于下方，晶體核隨眼球擺動，此即莫干（morgagnian）白內(nèi)障。此期前囊膜松馳形成皺折、且囊膜可變厚而不透明。同時前房加深，虹膜震顫，可使囊膜破裂，晶體脫位，繼發(fā)青光眼，同時亦可使玻璃體液化，給白內(nèi)障手術(shù)造成困難�！局委煛�

到目前為止，手術(shù)是白內(nèi)障唯一有效的治療方法。

1.白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)：手術(shù)方法相對簡單，手術(shù)時將晶狀體囊一并摘除。

2.白內(nèi)障囊外摘除術(shù)：是現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的常用方法，于剪開前囊后，將白內(nèi)障核及皮質(zhì)摘出，保留完整的后囊。切口較囊內(nèi)摘除術(shù)小，對組織損傷小。因此，白內(nèi)障囊外摘除術(shù)已成為目前白內(nèi)障的常用手術(shù)方式。

3.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：使用超聲乳化儀，應(yīng)用超聲波將晶狀體核粉碎使其成乳糜狀，然后連同皮質(zhì)一起吸出，術(shù)畢保留晶狀體后囊膜，同時植入房型人工晶狀體。其優(yōu)點是切口小，組織損傷少，前房保持良好，手術(shù)時間短，視力恢復(fù)快，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，角膜散光小。缺點是手術(shù)難度大，依賴機器，費用高。如操作不當(dāng)會造成一些并發(fā)癥而影響視力的恢復(fù)。4.人工晶體植入術(shù)【護理】（一）術(shù)前護理1.眼部檢查：

一般包括視力、眼壓、角膜曲率.另外需常規(guī)做淚道沖洗，以排除慢性淚囊炎，防術(shù)后眼內(nèi)感染。2.全身檢查：

一般包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖等化驗，以及血壓、心電圖等內(nèi)科檢查，其目的是要為了解病人的全身狀況，有無高血壓、糖尿病及其病情程度，心功能情況，是否能勝任白內(nèi)障手術(shù)。對心功能較差或得過心肌梗塞者的，手術(shù)時可進(jìn)行心電監(jiān)護，以防心臟意外。

慢性支氣管炎患者，術(shù)前應(yīng)給予適當(dāng)治療，手術(shù)時給予止咳藥，以免咳嗽發(fā)生手術(shù)意外。若有高血壓、糖尿病或咳嗽應(yīng)該請內(nèi)科醫(yī)師診斷、治療，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。若有服用高血壓、糖尿病或咳嗽等內(nèi)科藥物，在手術(shù)前后和當(dāng)天都繼續(xù)服用，將血壓、血糖、心腦血管指標(biāo)等調(diào)整到最佳狀況。3.生活護理

（1）手術(shù)前一天做好個人衛(wèi)生（洗頭、洗澡）。手術(shù)當(dāng)天請將臉部清洗干凈，不可使用任何化妝品。手術(shù)前可以少量進(jìn)食。手術(shù)當(dāng)天一定要有家屬陪同。

（2）食宿要規(guī)律，多吃些軟食及易消化的食物。每天堅持吃水果以補充必要的維生素。（3）防止大便干燥，以保證術(shù)后順利恢復(fù)。

（4）預(yù)防感冒，睡前可口服安眠藥，以保證良好的休息，更好地配合醫(yī)生完成手術(shù)。

4.心理護理：向病人介紹病房環(huán)境，使其熟悉適應(yīng)陌生環(huán)境，不僅讓病人的心理舒適，還可減少病人因手術(shù)包扎雙眼失去定向力而產(chǎn)生不安害怕的感覺。向病人說明手術(shù)的必要性及手術(shù)過程，解釋術(shù)前、術(shù)后常規(guī)處理的理由及重要性，如術(shù)前要進(jìn)行結(jié)膜囊及淚道沖洗是預(yù)防手術(shù)感染的措施。強調(diào)積極因素，如白內(nèi)障手術(shù)痛苦不大，復(fù)明效果肯定，以消除顧慮，增加疾病治愈的信心，病人能夠主動配合治療和護理。5.術(shù)前護理指導(dǎo)：根據(jù)需要對術(shù)中、術(shù)后可能遇到的問題做床邊指導(dǎo)。如指導(dǎo)病人練習(xí)床上活動、呼吸調(diào)整、眼球上下轉(zhuǎn)動，教會如何防止咳嗽和打噴嚏等。便于病人更好的配合術(shù)中術(shù)后的治療和護理。

6.眼部準(zhǔn)備：術(shù)前3天滴抗生素眼藥水，每2小時一次；術(shù)前沖洗結(jié)膜囊（如有必要進(jìn)行結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)）、沖洗淚道等，以預(yù)防手術(shù)感染；按醫(yī)囑給散瞳藥充分?jǐn)U大瞳孔（達(dá)6mm）。必要時給降眼壓藥以軟化眼球。（二）術(shù)后護理

1.術(shù)后注意觀察術(shù)眼有無疼痛不適。術(shù)眼脹痛伴同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，可能為高眼壓。術(shù)眼劇烈疼痛和視力急劇下降，流淚，畏光可能為感染性眼內(nèi)炎，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

2.由于手術(shù)的應(yīng)激，合并糖尿病、高血壓的病人血糖、血壓可能會升高，注意密切觀察全身情況，就是控制血糖血壓。【健康指導(dǎo)】

1.向病人講解年齡相關(guān)性白內(nèi)障的相關(guān)知識，指導(dǎo)病人的用眼的衛(wèi)生知識，不宜長時間看電視、電腦和閱讀，宜多休息，外出戴防護眼睛。

2.合并全身疾病者，積極治療，尤其是高血壓，糖尿病。

3.教會病人滴眼藥水和涂眼藥膏的正確方法，叮囑其必須遵醫(yī)囑按時滴用眼藥水。

4.飲食宜清淡，易消化的食物，少食堅硬、辛辣的食物，多進(jìn)食維生素、纖維素的食物，保持大便通暢。

5.嚴(yán)格按醫(yī)囑門診隨訪，若出現(xiàn)頭痛、眼痛、視力下降、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即送醫(yī)院就診。6.術(shù)后配鏡指導(dǎo)：白內(nèi)障摘除術(shù)后，未值入人工晶體者，無晶狀體呈高度遠(yuǎn)視狀態(tài)，指導(dǎo)病人佩戴框架或角膜接觸鏡；植入人工晶體者，3個月后屈光狀態(tài)穩(wěn)定時，可眼光佩戴近【出院指導(dǎo)】

1.出院后，一周需到醫(yī)院復(fù)診四次。2.術(shù)后一周內(nèi)洗臉、洗澡時避免污水入眼。

3.術(shù)后一個月內(nèi)避免劇烈運動和負(fù)重，以免用力過度，眼壓過高而引起手術(shù)切口裂開。有便秘和咳

嗽者，宜用藥物加以控制。

4.1個月內(nèi)禁煙酒，忌食辛辣食物。食用易消化，營養(yǎng)豐富質(zhì)軟的食物，忌用硬食。5.術(shù)后3個月內(nèi)，避免揉擦、碰撞術(shù)眼，以免人工晶狀體與角膜磨擦而損傷角膜內(nèi)皮。

三、視網(wǎng)膜脫離

【概述】

視網(wǎng)膜是眼球壁最里面的一層組織，不僅十分菲薄，而且其結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，顯微鏡下視網(wǎng)膜可以分為10層，最外面一層叫色素上皮層，其余9層為神經(jīng)感覺層。正常情況下，視網(wǎng)膜色素上皮伸入神經(jīng)感覺層間質(zhì)中聯(lián)合，加上兩層組織間存在活躍的新陳代謝所產(chǎn)生的吸引力，這種貼附相當(dāng)牢固，只有當(dāng)視網(wǎng)膜或玻璃體發(fā)生病理變化時（如玻璃體液化、粘連，視網(wǎng)膜裂孔等），色素上皮層與神經(jīng)感覺層才容易分開，這種分離稱為視網(wǎng)膜脫離。

視網(wǎng)膜脫離是一種嚴(yán)重的眼病，一旦發(fā)生，就像照相機里的底片脫落一樣，物體就不能在眼里形成物像，因而引起嚴(yán)重的視力減退。如脫離范圍較大或伴有黃斑區(qū)脫離，治療又不及時，�？蓪�(dǎo)致失明�！痉诸惣安∫颉�

視網(wǎng)膜脫離通常分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離（也稱孔源性視網(wǎng)膜脫離）真正原因還不十分清楚，這種病人常由于某種因素而存在視網(wǎng)膜變性、萎縮、變薄，或有高度近視，玻璃體液化、脫離、濃縮及與視網(wǎng)膜粘連等，在這些異常情況下，眼球受到震動，與視網(wǎng)膜粘連的玻璃體牽引，可促使變薄的視網(wǎng)膜形成破口，液化的玻璃體經(jīng)破口處進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層與色素上皮層之間，形成視網(wǎng)膜脫離。

繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離原因比較明確，是眼部其它疾病或某些全身病引起，如滲出性視網(wǎng)膜炎、急性彌漫性脈絡(luò)膜炎、妊高征性視網(wǎng)膜病變等，有大量滲出液積聚于視網(wǎng)膜下，造成視網(wǎng)膜脫離。某些眼外傷或視網(wǎng)膜靜脈周圍炎玻璃體出血以后，機化增殖的玻璃體條索牽引，把視網(wǎng)膜拉下來。還有一些脈絡(luò)腠腫瘤或視網(wǎng)膜下寄生蟲可把視網(wǎng)膜頂起來，形成視網(wǎng)膜脫離。全身疾病如糖尿病玻璃體視網(wǎng)膜病變，由于玻璃體增殖牽引視網(wǎng)膜而致脫離。

還有一些特殊眼病引起的視網(wǎng)膜脫離，如先天性脈絡(luò)膜缺損、馬凡綜合征等，均與眼底先天發(fā)育不良有關(guān)�！景Y狀】

早期視網(wǎng)膜脫離多無特殊感覺，細(xì)心的病人有時可回憶起眼部或頭部震蕩史。常見的癥狀有：（1）眼前有閃光感或冒金花。視網(wǎng)膜脫離時，其內(nèi)層的視細(xì)胞受激惹，視網(wǎng)膜的電波發(fā)生紊亂，在脫離部位的對側(cè)視野中產(chǎn)生閃光感覺。

（2）眼前黑影飄動。因玻璃體變性、混濁或出血所致。

（3）視野缺損。隨著脫離的發(fā)生和發(fā)展，病人常感到有幕狀黑影從某方向逐漸延伸到中央。由于視網(wǎng)膜脫離部外層的營養(yǎng)障礙，致感光功能降低，檢查時出現(xiàn)紅藍(lán)色視野交叉現(xiàn)象。當(dāng)脫離波及黃斑區(qū)時，中心視力銳減，視物變形或有水波樣感。視野缺損出現(xiàn)最早的部位，提示了視網(wǎng)膜脫離的部位，也常常是視網(wǎng)膜裂孔的所在。

（4）視力減退。視網(wǎng)膜脫離發(fā)生在周邊部，可無視力障礙，當(dāng)病變累及后極部視網(wǎng)膜或發(fā)展成視網(wǎng)膜全脫離時，視力嚴(yán)重障礙，最后可因眼球萎縮而失明�！局委煛�

絕大多數(shù)的視網(wǎng)膜脫離需用手術(shù)治療，其目的在于設(shè)法封閉視網(wǎng)膜裂孔和解除玻璃體增殖物對視網(wǎng)膜的牽拉，使脫離的視網(wǎng)膜恢復(fù)原來位置。有一部分繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，玻璃體又沒有明顯的牽引，視網(wǎng)膜呈局限性扁平脫離（淺脫離），視網(wǎng)膜上找不到明確的裂孔，這種類型視網(wǎng)膜脫離可以用藥物保守治療。如滲出性視網(wǎng)膜炎、急性彌漫性脈絡(luò)膜炎、嚴(yán)重的視網(wǎng)膜震蕩傷、滲出性脈絡(luò)膜炎，以及妊高征等引起的繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離�！咀o理】(一)手術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前準(zhǔn)備按眼部手術(shù)前常規(guī)護理準(zhǔn)備

2.心理支持術(shù)前向病人講述手術(shù)的大概過程以及手術(shù)前后的注意事項，耐心解答病人的疑問，消除病人不良心理，增強其對手術(shù)的自信心，鼓勵病人密切配合治療，爭取早日康復(fù)。

3.術(shù)前充分散瞳，詳細(xì)查明視網(wǎng)膜脫落區(qū)及裂孔。病程短并且視網(wǎng)膜下積液多，不易查找裂孔時，應(yīng)臥床休息，使眼球處于絕對安靜狀態(tài)，再檢查眼底。

4.安靜臥床，并使裂孔處于最低位，減少頭部活動，降低視網(wǎng)膜脫落范圍擴大的機會。(二)手術(shù)后護理

1.疼痛管理由于手術(shù)時間太長，大多數(shù)患者術(shù)后都有不同程度的疼痛，部分病人除眼痛癥狀外，還出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。術(shù)后當(dāng)天疼痛可考慮為手術(shù)牽拉眼肌或高壓眼所致，判斷眼部疼痛的原因，注意觀察疼痛的性質(zhì)、程度，及時通知醫(yī)生。

2.體位護理玻璃體筑或注油病人為幫助視網(wǎng)膜復(fù)位和防止晶狀體混濁應(yīng)低頭給予恰當(dāng)體位，使裂孔處于最高位，待氣體吸收后行正常臥位。應(yīng)告知病人或家屬保持正確的重要性，即有利于視網(wǎng)膜復(fù)位和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高病人的依從性，保持治療效果。同時觀察病人有無因特殊體位引起的不適，及時給與指導(dǎo)，

3.病情觀察玻璃體注氣的種類包括空氣、惰性氣體,惰性氣體有膨脹功能，術(shù)后可能引起眼壓升高、眼痛等癥狀；硅油填充術(shù)后眼壓升高的原因可能有前房硅油顆粒、硅油乳化、周邊虹膜粘連、瞳孔阻滯及硅油毒性導(dǎo)致的小梁網(wǎng)損傷，使得防水流出受阻，引起眼壓升高。行鞏膜環(huán)扎術(shù)的病人也會引起明顯的眼痛。因此，要嚴(yán)密觀察病人有無頭痛、眼痛，聽取病人主訴，評估病人眼壓的情況，及時通知醫(yī)生處理。

4.心理護理大部分患者不能適應(yīng)術(shù)后俯臥位，表現(xiàn)出煩躁、不配合，對此應(yīng)講解體位在疾病康復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生中的意義。另一方面還要加強護患溝通，建立和諧的護患關(guān)系，提高患者的遵醫(yī)囑行為。

5.生活護理病人臥床休息期間協(xié)助病人生活護理，滿足病人各項生活所需�！窘】抵笇�(dǎo)】

1.術(shù)后恢復(fù)期遵醫(yī)囑繼續(xù)堅持適當(dāng)體位；并且在恢復(fù)期內(nèi)勿劇烈運動或從事重體力勞動，如抬或扛重物、體育運動等，從而防止視網(wǎng)膜再次脫離。

2.教會病人正確點眼藥的方法，囑患者按時用藥，按時復(fù)查，如有異常，隨時就診�！境鲈航】抵笇�(dǎo)】

1.出院3個月內(nèi)后定期門診復(fù)查，半年內(nèi)避免激烈運動、重體力勞動。配帶小孔眼鏡，限制眼球活動。

2.滴眼藥前要洗凈雙手，保持眼部清潔，預(yù)防感染。洗臉時動作輕柔，不可揉眼。

3.正確指導(dǎo)患者的營養(yǎng)攝入適當(dāng)口服一些神經(jīng)營養(yǎng)藥，如維生素B1、肌苷、三磷酸腺苷等，有利于視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)，指導(dǎo)患者增加粗纖維食物，多吃新鮮的蔬菜、水果及適量的豬肝等，忌吸煙，禁飲酒，少吃或不吃刺激性食物，保持大便通暢，鼓勵其養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，避免過度用力大便，保證眼睛恢復(fù)時的足夠營養(yǎng)和防止患者視網(wǎng)膜再次脫離的發(fā)生。

4.如發(fā)現(xiàn)眼部不適、視力突然下降、眼前黑影飄動、視物變形，應(yīng)及時就診，早發(fā)現(xiàn)早治療，防止再次視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。

四、葡萄膜炎

【解剖】

人的眼球由眼球壁和內(nèi)容物（包括房水，晶狀體，玻璃體）組成。眼球壁分成三層，最外層的是外膜（由角膜、鞏膜組成）；中間層是包含了脈絡(luò)膜、睫狀體及虹膜的葡萄膜；最內(nèi)層則是視網(wǎng)膜。中間這層組織充滿血管、黑色素，負(fù)責(zé)分泌眼房水，調(diào)節(jié)晶狀體以及控制瞳孔縮放。

葡萄膜炎是一類由于多種原因引起的葡萄膜的炎癥。由于其發(fā)病及復(fù)發(fā)機制尚不完全清楚，多發(fā)生于青壯年，常反復(fù)發(fā)作。

【病因】

1.感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等病原體感染2.非感染性：

外源性：外傷、手術(shù)等物理損傷和酸、堿及藥物等化學(xué)損傷內(nèi)源性：免疫反應(yīng)【分類】1.按其部位分：

前葡萄膜炎（包括虹膜炎，虹膜睫狀體炎，和前部睫狀體炎），中間葡萄膜（累及睫狀體平坦部，玻璃體基底部，周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥性和增殖性疾�。�，后葡萄膜炎（累及脈絡(luò)膜，視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病，臨床上包括脈絡(luò)膜炎，視網(wǎng)膜炎，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎），全葡萄膜炎是指累及整個葡萄膜的炎癥，常伴有視網(wǎng)膜和玻璃體的炎癥。2.按病理分類：

可分為肉芽腫性和非肉芽腫性葡萄膜炎。以往認(rèn)為肉芽腫性葡萄膜炎主要與病原體感染有關(guān)，而非肉芽腫性與過敏有關(guān)。實際上，感染和非感染因素均可引起兩種類型的炎癥，并且一些類型的葡萄膜炎，有時可表現(xiàn)為肉芽腫性，有時又表現(xiàn)為非肉芽腫性炎癥�！景Y狀與體征】（一）前葡萄膜炎

癥狀：疼痛，畏光，流淚，和視力減退。體征：

1.睫狀充血或混合充血。

2.角膜后沉著物（簡稱KP）炎癥時由于血-房水屏障破壞，房水中進(jìn)入大量炎癥細(xì)胞和纖維素，隨著房水的不斷對流及溫差的影響，滲出物逐漸沉著在角膜內(nèi)皮上，多在角膜下部排成基底向下的三角形角膜沉著物。3.房水閃光：是由于血-房水屏障功能破壞，蛋白進(jìn)入房水所造成的。用裂隙燈觀察房水時，見光束增強，呈灰白色混濁，如陽光透過灰塵空氣之狀，形成tyndall現(xiàn)象，稱為房水閃光，為炎癥活動期的指征。

4.虹膜改變：可出現(xiàn)虹膜水腫，紋理不清等改變。

5.瞳孔改變：因睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌的持續(xù)性收縮，引起瞳孔縮小，光反射遲鈍或消失。散瞳后，虹膜后粘連不能完全拉開，瞳孔常出現(xiàn)梅花狀，梨狀和不規(guī)則狀多種外觀。

6.虹膜后粘連及玻璃體渾濁：晶狀體前表面的纖維蛋白滲出和機化，使虹膜和晶狀體粘在一起，稱為虹膜后粘連。

虹膜后粘連散瞳前后

部分虹膜后粘連

（二）中間葡萄膜炎

癥狀：輕者可無任何癥狀或出現(xiàn)飛蚊癥，重者可有視物模糊，暫時性近視，黃斑受累或出現(xiàn)白內(nèi)障時，有顯著視力下降。體征：

1.眼前段改變：可有羊脂狀或塵狀KP，輕度前房閃輝，少量至中等量前房細(xì)胞，可出現(xiàn)虹膜后粘連，前粘連及房角粘連。

2.玻璃體雪球狀渾濁和睫狀體雪堤樣改變（特征性改變）。3.視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損害。（三）后葡萄膜炎

癥狀：可有眼前黑影，或暗點，閃光，視物模糊或下降，合并全身性疾病者則有相應(yīng)的全身癥狀。體征：

1.玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞和渾濁；

2.局灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜浸潤病灶，大小可不一致，晚期形成疤痕病灶。3.視網(wǎng)膜血管炎，出現(xiàn)血管鞘，血管閉塞和出血等；4.視網(wǎng)膜或黃斑水腫。一般不出現(xiàn)眼前段病變。【治療】

目前無特效的根治性藥物和方法。目前常用于治療葡萄膜炎的藥物有：糖皮質(zhì)激素（如強的松、地塞米松等）、阿托品、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素等。這些藥物均具有多種毒副作用，可引起多種全身多系統(tǒng)并發(fā)癥和眼部并發(fā)癥的發(fā)生：如藥物性青光眼、高血壓、糖尿病、胃腸道潰瘍穿孔出血、股骨頭無菌性壞死、出血性膀胱炎、繼發(fā)性腫瘤、白血病、不育、肺纖維化、肝功能損壞、腎功能損壞、脫發(fā)、皮膚損害以及其它意外情況，嚴(yán)重時可危及生命。

目前常用于治療葡萄膜炎的方法有：滴眼劑點眼、口服藥物、靜脈輸液、結(jié)膜下注射、球周注射、球后注射、玻璃體腔注射以及手術(shù)治療并發(fā)癥等局部應(yīng)用散瞳劑。（一）前葡萄膜炎的治療：

治療原則：立即擴瞳以防止虹膜后粘連，迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發(fā)癥的發(fā)生。1.睫狀肌麻痹劑：是治療急性前葡萄膜炎的必需藥物，其目的在于，預(yù)防和拉開虹膜后粘連，避免并發(fā)癥，解除睫狀肌，瞳孔括約肌的痙攣，以減輕充血，水腫及疼痛，促進(jìn)炎癥恢復(fù)和減輕患者痛苦。如后馬托品眼膏

2.非甾體消炎藥：主要通過阻斷前列腺素，白三烯等花生四烯酸代謝產(chǎn)物而發(fā)揮其抗炎作用，給予吲哚美辛，雙氯芬酸等滴眼液治療。3.糖皮質(zhì)激素眼周和全身治療。

4.病因治療：由感染因素所引起的，應(yīng)給予相應(yīng)的抗感染治療。

5.并發(fā)癥治療：（1）繼發(fā)性青光眼：可給予降眼壓藥物治療，必要時聯(lián)合口服或靜脈滴注降眼壓藥物，對有瞳孔阻滯者應(yīng)在積極抗炎治療下，盡早行激光虹膜切開術(shù)，或行虹膜周邊切除術(shù)，如果房角粘連廣泛可行濾過性手術(shù)。（2）并發(fā)白內(nèi)障：應(yīng)在炎癥得到很好控制的情況下，行白內(nèi)障摘除加人工晶體植入術(shù)，術(shù)前，術(shù)后應(yīng)局部或全身使用糖皮質(zhì)激素，必要時給予其他免疫抑制劑治療，以預(yù)防術(shù)后葡萄膜炎的復(fù)發(fā)。（二）中間葡萄膜炎的治療

1.定期觀察對視力大于0.5,且無明顯眼前段炎癥者,可不給予治療,但應(yīng)定期觀察。2.糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療。

3.手術(shù)藥物效果不佳,可行睫狀體扁平部冷凝;出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管,可行激光光凝治療。（三）后葡萄膜炎的治療

1.確定為感染因素所致者,應(yīng)給予相應(yīng)的抗感染治療.

2.由免疫因素引起的炎癥主要口服糖皮質(zhì)激素，使用免疫抑制劑的治療如環(huán)磷酰胺等．【護理】

1.疼痛：眼痛，與睫狀神經(jīng)刺激有關(guān)。（1）向病人解釋疼痛的原因，解除其緊張情緒。（2）幫助病人轉(zhuǎn)移注意力，如與病友聊天、聽音樂等。（3）避免強光刺激角膜，遵醫(yī)囑滴用抗生素眼藥水及全身應(yīng)用抗生素控制炎癥。（4）保持環(huán)境安靜、舒適，以減少感官刺激，有利于病人休息，提高對疼痛的耐受性。（5）按醫(yī)囑滴鎮(zhèn)痛眼藥水，如樂可。2.焦慮：與視功能障礙有關(guān)。

（1）入院時熱情接待病人，主動介紹環(huán)境及主管醫(yī)師、負(fù)責(zé)護士，消除其陌生與緊張感。（2）耐心向病人解釋病情，消除其顧慮，幫助其正確對待疾病，使其積極配合治療。（3）鼓勵病人表達(dá)自己的感受，并給予安慰和理解。

（4）進(jìn)行各種操作、檢查前，應(yīng)向病人做好解釋，操作準(zhǔn)確輕柔，避免其緊張。3.自理能力下降：與視力下降有關(guān)。

（1）向患者介紹醫(yī)務(wù)人員及周圍環(huán)境，將床旁桌椅及日常用物按方便病人使用的原則固定擺放，活動空間不留障礙物，避免下床時發(fā)生危險或跌倒。

（2）鼓勵病人尋求幫助，教會使用傳呼系統(tǒng)，以便能及時得到幫助。（3）主動幫助病人料理日常生活，協(xié)助病人洗臉、漱口、洗腳等。（4）加強巡視，及時了解病人需要，幫助其解決問題。4.知識缺乏：缺乏皮質(zhì)類固醇激素和散瞳藥的用藥知識。（1）散瞳方法：眼局部點阿托品眼藥水或涂阿托品眼藥膏。

（2）點散瞳藥后壓迫淚囊部3-5分鐘，防止藥液通過淚道，鼻腔吸收而發(fā)生中毒。尤其小兒更要注意，用藥濃度要低，如出現(xiàn)口干欲飲水，繼而心跳加快，面色潮紅，頭暈，煩躁不安，胡言亂語等癥狀要及時停藥，及時通知醫(yī)生，及時救治，讓病人臥床，多飲水，保溫，靜脈滴注葡萄糖。（3）老年人，前房淺的病人要警惕后房角堵塞，引起青光眼發(fā)作。

（4）阿托品散瞳，瞳孔要10-14天才能恢復(fù)，為了減少強光刺激，可戴有色眼鏡。

（5）局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應(yīng)，可滴眼、涂眼及球結(jié)膜下注射。全身及局部長期應(yīng)用激素的病人要注意副作用，如向心性肥胖，胃出血等。

（6）加強病人的心理護理，講解疾病的病因、治療、預(yù)后，解除病人的焦慮心理，密切配合治療。5.有眼壓升高的危險：與虹膜周邊后粘連使房水流通不暢，繼發(fā)青光眼有關(guān)。（1）向病人介紹充分散瞳是治療該病的重要手段之一，使之能主動配合治療。

（2）密切觀察瞳孔的變化，遵醫(yī)囑使用散瞳劑，維持瞳孔的藥物性散大狀態(tài)。密切觀察眼壓的變化，囑其出現(xiàn)眼脹、眼痛等眼壓升高的癥狀立即告訴醫(yī)護人員，以便及時處理。（3）按時督促病人服用激素類藥物，并嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)。（4）用眼罩及有色眼鏡保護眼睛，避免強光刺激。

（5）告訴病人避免一些引起眼壓升高的誘因，如便秘，一次大量飲水，衣領(lǐng)過緊，長時間低頭等。【健康指導(dǎo)】

1.教會病人正確點眼藥的方法。2.指導(dǎo)病人熱敷的正確方法，防止?fàn)C傷。

3.本病易反復(fù)發(fā)作，因此應(yīng)指導(dǎo)病人戒煙酒，季節(jié)變換時注意預(yù)防感冒，減少急性虹膜睫狀體炎的復(fù)發(fā)。

4.如明確有過敏物質(zhì)，應(yīng)避免與過敏原接觸。如有全身性自身免疫疾病或面部感染性疾病應(yīng)積極治療。

5.出院后按醫(yī)囑用藥，切忌自行停藥，應(yīng)用激素的病人，注意監(jiān)測不良反應(yīng)，如有不是及時就診�！境鲈褐笇�(dǎo)】1.葡萄膜炎治療過程中要定期門診復(fù)查，定期檢查肝腎功能等，治療過程不能隨意停藥。2.葡萄膜炎治療過程中有的患者會急性或慢性發(fā)作，所以如有不適，應(yīng)隨時就診。葡萄膜炎患者要注意保存門診病歷和有關(guān)檢查結(jié)果，就診時要帶上門診病歷和目前使用的有關(guān)藥物以及有關(guān)檢查結(jié)果。

3.葡萄膜炎患者日常生活中要注意防寒保暖、防濕避風(fēng)，特別是在天氣驟變或季節(jié)交替時更應(yīng)該格外注意。

4.避免勞累，預(yù)防感冒，適當(dāng)鍛煉身體戒煙戒酒，忌食辛辣刺激食物。如無醫(yī)生建議，原則上不宜自行服用各類補品。

五、慢性淚囊炎

【概述】

由于鼻淚管的阻塞或狹窄而引起，這是一種比較常見的眼病，好發(fā)于中老年女性，農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)多見�！静∫颉�

由于鼻淚管的阻塞或狹窄而引起，常見于沙眼、淚道外傷、鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大等阻塞鼻淚道，淚液不能排出，長期滯留在淚囊內(nèi)，淚液中的細(xì)菌，如肺炎球菌、葡萄球菌等在此滋生，刺激淚囊壁，引起淚囊黏膜慢性炎癥，產(chǎn)生黏液性或膿性分泌物�！九R床表現(xiàn)】

1.溢淚，內(nèi)眥部結(jié)膜充血，皮膚常有濕疹。

2.以手指擠壓淚囊部，有黏液或膿性分泌物自淚小點流出。3.由于分泌物大量聚積，淚囊逐漸擴張，內(nèi)眥韌帶下方呈囊狀隆起�！局委煛�

1.對患病不久鼻淚管未完全堵塞的病例，可點抗生素眼藥水，每日4～6次，點藥之前擠凈分泌物，做淚道沖洗，沖洗后注入少量0.25%氯霉素液加0.5%可的松及1：5000糜蛋白酶，同時應(yīng)治療鼻腔疾病。

2.如鼻淚管僅部分狹窄，可試做淚道探通術(shù)或鼻淚管插管術(shù)。3.淚點和淚小管正常者，可做淚囊鼻腔吻合術(shù)。

4.如淚囊過分狹小，或病人年老體弱，或傷后合并有嚴(yán)重瘢痕者，可行淚囊摘除術(shù)�！緳z查】

除溢淚外，無其它癥狀，僅在沖洗淚囊時，可以見到分泌物倒流出來�！咀o理】（一）術(shù)前護理

（1）向病人解釋手術(shù)目的、方式，消除其緊張、恐懼心理。（2）術(shù)前3天應(yīng)用抗生素液沖洗淚道、1%麻黃堿滴鼻。

（3）注意眼部衛(wèi)生，用干凈柔軟的手巾揩擦眼淚，避免擦傷角膜、結(jié)膜引起充血、發(fā)炎。（二）術(shù)后護理

（1）術(shù)后半臥位，利于傷口積血的引流，減少出血。切口加壓包扎2天，觀察傷口滲血情況，出血量較多時可行面頰部冷敷。

（2）手術(shù)當(dāng)天可以進(jìn)冷流質(zhì)飲食，次日進(jìn)軟食，逐漸過渡到普食。（3）注意鼻腔填塞物和引流管的正確位置，囑病人勿牽拉填塞物及用力擤鼻，以防傷口出血。鼻腔填塞影響呼吸時，可經(jīng)口呼吸，囑其多飲水，預(yù)防口腔粘膜干燥。

（4）傷口滲血、滲液流入口腔后要輕輕吐出，勿咽下，以免引起胃部不適，且便于觀察出血量。（5）用1%麻黃素滴鼻，以收斂鼻腔粘膜，利于引流。（6）術(shù)后第3天開始連續(xù)進(jìn)行淚道沖洗，保持淚道通暢。（7）7天拆除皮膚縫線，同時拔去引流管，囑病人定期復(fù)查。【健康教育】

指導(dǎo)病人正確滴抗生素眼液，每日4～6次，用藥前應(yīng)先擠出淚囊內(nèi)分泌物�！境鲈褐笇�(dǎo)】

3個月后醫(yī)院門診復(fù)查。出現(xiàn)溢淚、溢膿，隨時就診。

上瞼下垂

【概述】

各種原因造成上瞼緣位置低于上方角膜緣下2mm，以致上瞼遮蓋部分或者全部瞳孔引起視物障礙，稱為上瞼下垂。

上瞼下垂矯正術(shù)是指利用外科手術(shù)將不同程度不能發(fā)揮正常功能的上瞼提肌和其所支配的神經(jīng)進(jìn)行矯正，以恢復(fù)上提上瞼的功能，使下垂的上瞼得以矯正�！静∫颉�

提上瞼的肌肉主要是提上瞼肌，其他協(xié)同肌還有額肌和Müller肌。提上瞼肌受動眼神經(jīng)支配，Müller肌受交感神經(jīng)支配。由于各種原因造成的提上瞼肌和Müller肌的功能減退或者喪失，都可導(dǎo)致不同程度的上瞼下垂。上瞼下垂患者往往會過分收縮額肌或者仰視來擺脫視物障礙，上瞼下垂不僅影響外觀和容貌，還影響視野和視力發(fā)育等視覺功能�！景l(fā)病機制】

從上瞼下垂的發(fā)生機制來看，主要有4型，分別是神經(jīng)源性、肌源性、腱膜性和機械性。神經(jīng)源性上瞼下垂主要指支配提上瞼肌和Müller肌的動眼神經(jīng)、交感神經(jīng)功能障礙所引起的瞼下垂，包括動眼神經(jīng)麻痹、眼肌麻痹、下頜-瞬目綜合征、Horner綜合征等。肌源性上瞼下垂主要指單純的提上瞼肌發(fā)育不良或者伴有眼外肌功能減退，包括先天性上瞼下垂、小瞼裂綜合征、重癥肌無力等。腱膜性上瞼下垂則指提上瞼肌腱膜病變引起的瞼下垂，包括老年性上瞼下垂、瞼松弛癥等。機械性上瞼下垂則指眼瞼腫瘤或者瘢痕所致的瞼下垂�！痉诸悺�

（一）根據(jù)瞼緣高度或者瞳孔被遮擋的程度分：輕度：去除額肌作用，上瞼緣位于瞳孔上緣；中度：位于瞳孔上緣和遮蓋瞳孔1/2；重度：遮擋瞳孔超過1/2者。（二）病因分類：

1.先天性上瞼下垂上瞼下垂中最常見的類型，多因提上瞼肌發(fā)育不全，或者支配它的神經(jīng)(周圍性和中樞性)發(fā)育障礙所致。臨床上根據(jù)上瞼下垂是否伴有眼部或者其他部位的異常，分為以下四種類型。（1）單純性上瞼下垂最為常見，它是因為提上瞼肌發(fā)育異常導(dǎo)致其功能減弱或喪失，不伴有眼外肌的功能障礙或者其他部位的異常。

（2）上瞼下垂伴眼外肌麻痹文獻(xiàn)報道占先天性上瞼下垂的12%,臨床上除上瞼下垂外還伴有上直肌或者下斜肌麻痹，導(dǎo)致眼球上轉(zhuǎn)受限。多因中樞性神經(jīng)發(fā)育障礙造成。

（3）上瞼下垂綜合征表現(xiàn)為上瞼下垂、小瞼裂、倒向型內(nèi)眥贅皮和內(nèi)眥間距增寬，稱之為小瞼裂綜合征，又稱komoto綜合征，有時還可伴發(fā)小眼球、瞼缺損、多指（趾）或并指（趾）畸形。（4）協(xié)同性上瞼下垂下頜-瞬目綜合征（Macus-Gunn綜合征），表現(xiàn)為靜止時一側(cè)上瞼下垂，當(dāng)咀嚼、張口、下頜向?qū)��?cè)移動時，下垂的上瞼突然抬起，達(dá)到正常，甚至超過對側(cè)正常眼瞼高度。這是一種特殊類型的先天性上瞼下垂，其原因可能是三叉神經(jīng)核的翼外神經(jīng)部分與提上瞼肌的神經(jīng)核區(qū)之間存在異常的聯(lián)系，或者是三叉神經(jīng)與動眼神經(jīng)之間發(fā)生運動支的異常聯(lián)系。該病有自愈傾向，部分患者發(fā)育成熟后上瞼下垂恢復(fù)正常。2.后天性上瞼下垂

（1）動眼神經(jīng)麻痹性上瞼下垂當(dāng)動眼神經(jīng)周圍或者中樞遭到病損時都會導(dǎo)致上瞼下垂的發(fā)生，有時還伴有眼外肌麻痹和瞳孔的改變。病因有腫瘤、外傷、炎癥或者血管病變等。

（2）交感神經(jīng)性上瞼下垂交感神經(jīng)麻痹后導(dǎo)致Müller肌功能障礙所產(chǎn)生的一種上瞼下垂，如出現(xiàn)病變側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、瞼裂變小、同面部潮紅無汗、皮溫升高的癥狀，稱之為Horner’s綜合征。

（3）肌源性上瞼下垂最多見的是重癥肌無力。全身重癥肌無力的患者最早出現(xiàn)的癥狀是上瞼下垂，有典型的“晨輕暮重”的現(xiàn)象，新斯的明試驗陽性可以幫助鑒別診斷。此外，慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良和肌強直綜合征都會出現(xiàn)肌源性上瞼下垂。

（4）腱膜性上瞼下垂由于各種原因造成的提上瞼肌腱膜損傷而導(dǎo)致的上瞼下垂。也是臨床較為多見的上瞼下垂。分為外傷性、老年性、醫(yī)源性和萎縮性。

（5）機械性上瞼下垂由眼瞼本身病變所致，如上瞼腫瘤、炎癥、瘢痕和組織增生造成的眼瞼本身重量增加，而導(dǎo)致的上瞼下垂。3.假性上瞼下垂

外觀顯示上瞼呈下垂的狀態(tài)，但是客觀檢查發(fā)現(xiàn)提上瞼肌肌力正常，上瞼緣的位置正常，或因眼瞼缺少支撐而造成的瞼緣位置低于正常，提上瞼肌肌力基本正常。假性上瞼下垂的主要原因如下：（1）上瞼皮膚松弛老年人因上瞼皮膚松弛而遮蓋部分或全部瞳孔，遮擋視物，影響視野，嚴(yán)重者可影響視力，但是提起上瞼皮膚后見瞼緣位置正常，提上瞼肌功能檢查正常。通過手術(shù)切除松弛的皮膚就可以改善癥狀。

（2）上瞼缺乏支持小眼球、眼球內(nèi)陷、眼球萎縮等情況，都會造成眼瞼失去支撐，導(dǎo)致眼瞼塌陷，瞼緣位置低于正常。

（3）保護性假性上瞼下垂角膜炎癥、光亮度改變、反射性半閉眼或在風(fēng)塵吹拂中半閉眼，均可出現(xiàn)保護性閉眼的假性上瞼下垂。

（4）眼位異常上斜患者，眼球上轉(zhuǎn)瞳孔過多的被眼瞼遮擋，誤認(rèn)為存在上瞼下垂，臨床鑒別中應(yīng)該注意對照正常眼提上瞼肌的功能�！緳z查】

術(shù)前檢查包括眼部常規(guī)檢查、提上瞼肌肌力測定、下垂量測定、眼外肌功能測定等�！局委煛扛鶕�(jù)上瞼下垂發(fā)病原因、下垂程度、提上瞼肌肌力、發(fā)病時間等情況，選擇治療方法。對于重癥肌無力、炎癥、腫瘤、內(nèi)分泌、神經(jīng)和血管因素引起的上瞼下垂，主張先采用積極的藥物治療和原發(fā)病治療。

目前矯正上瞼下垂的常用手術(shù)方法主要包括額肌手術(shù)、提上瞼肌手術(shù)和Müller肌手術(shù)三種，采用何種手術(shù)方法主要取決于患者提上瞼肌的肌力。

1.額肌瓣懸吊術(shù)：當(dāng)提上瞼肌肌力小于4mm時，選擇利用額肌力量的手術(shù)。目前最常采用的是額肌瓣懸吊術(shù)。

2.提上瞼肌縮短術(shù)：提上瞼肌肌力在4-9mm時選用。先天性上瞼下垂患者縮短量不低于10mm，而老年性上瞼下垂患者縮短量則不超過10mm。

3.提上瞼肌折疊術(shù)：提上瞼肌肌力在10mm以上者。4.提上瞼肌腱膜修補術(shù)：主要用于腱膜性上瞼下垂患者。

5.Müller肌縮短術(shù)：如下垂量小于2mm，還可考慮做瞼板-Müller肌切除術(shù)�！咀o理】（一）術(shù)前護理1.做好心理護理。

2.手術(shù)前保證充足的睡眠，多食富含維生素的飲食，保暖，預(yù)防感冒。3.配合完成各項術(shù)前檢查。

4.術(shù)前檢查患眼有無炎癥和手術(shù)禁忌癥。（二）術(shù)后護理

1.做好心理護理，飲食應(yīng)易于消化，富有營養(yǎng)。

2．臥床休息，術(shù)后術(shù)眼加壓包扎一天，局部冰敷，觀察敷料有無滲血，繃帶松緊是否合適，防止出血和血腫。

3．術(shù)后特別注意有無縫線和睫毛刺激角膜，了解眼瞼閉合狀態(tài)、角膜暴露程度等；保持局部創(chuàng)口清潔。

4.按時點滴抗生素眼藥水、睡前眼膏涂眼，涂眼膏時避免將眼睫毛粘在角膜上，眼膏應(yīng)覆蓋整個角膜。

5.多做眼球的旋轉(zhuǎn)運動，保持角膜濕潤�！窘】到逃�】

1.術(shù)后應(yīng)減少外出，必須外出者要戴保護眼鏡，以減少灰塵及異物對角膜的損傷。2.術(shù)后要保持傷口的清潔、干燥，忌玩耍時碰撞傷口，以免引起傷口血腫和傷口裂開�！境鲈褐笇�(dǎo)】

1.教會病人涂眼膏、滴眼藥水的方法，出院后仍需按時點滴眼藥水和眼膏三個月。2.注意眼部衛(wèi)生，避免碰撞術(shù)眼，以防創(chuàng)口裂開，影響手術(shù)效果。

3.若出現(xiàn)術(shù)眼分泌物增多、結(jié)膜充血、視力模糊、倒睫及結(jié)膜脫垂，應(yīng)盡早來院檢查。4.定期門診隨訪（出院后1周、1月、3月）。耳鼻喉疾病護理

一、慢性化膿性中耳炎

3CompanyLogo【概念】

慢性化膿性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常與慢性乳突炎合并存在。多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當(dāng)、遷延為慢性；或為急性壞死型中耳炎的直接延續(xù)。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般在急性炎癥開始后6~8周，中耳炎癥仍然存在，統(tǒng)稱為慢性化膿性中耳炎�！静∫颉�

①急性化膿性中耳炎未獲恰當(dāng)而徹底的治療，或急性壞死型中耳炎病變深達(dá)骨質(zhì)。急性炎癥病程遷延長達(dá)8周以上者，即為慢性。

②全身或局部抵抗力下降，如營養(yǎng)不良，全身慢性疾病等。嬰幼兒免疫功能低下，患急性中耳炎時較易演變?yōu)槁�性�?/p>

③鼻、咽部存在慢性病灶，咽鼓管長期阻塞或功能不良�！静±砑芭R床表現(xiàn)】

臨床上以耳內(nèi)反復(fù)流膿、鼓膜穿孔及聽力減退為特點。有部分中耳炎可引起嚴(yán)重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥而危及生命。按病理變化和臨床表現(xiàn)可分為單純型，骨瘍型和膽脂瘤型三種。（一）單純型

又稱咽鼓管鼓室型，粘膜型。本病的主要病理變化為粘膜充血，增厚，有圓形細(xì)胞浸潤，杯狀細(xì)胞及腺體分泌活躍。病變主要位于鼓室。

臨床特點：耳內(nèi)間斷流膿，量多少不等；膿的性質(zhì)為粘液膿，一般不臭。鼓膜緊張部有穿孔，穿孔的大小、位置不一，因穿孔周圍均有殘留的鼓膜，故稱中央性穿孔；鼓室粘膜微紅或蒼白，鼓室內(nèi)有分泌物，或鼓室內(nèi)干燥，一般無肉芽、息肉形成。聽力損失一般不重，為傳導(dǎo)性。CT掃描示中耳各部正常。

（二）骨瘍型

又有肉芽型、壞死型之稱。本病組織破壞較廣泛，病變深達(dá)骨質(zhì)，聽小骨、鼓溝、鼓竇及乳突骨質(zhì)可發(fā)生慢性骨瘍。

臨床特點：耳內(nèi)長期持續(xù)流膿，膿液粘稠，可有臭味；若肉芽或息肉出血，則膿內(nèi)混有血絲或耳內(nèi)出血�；颊哂休^重的傳導(dǎo)性聽力損失。（三）膽脂瘤型

膽脂瘤是一種位于中耳內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)，而非真性腫瘤。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，囊外以一層厚薄不一的纖維組織與鄰近骨壁或組織緊密相連。

臨床特點：耳內(nèi)長期持續(xù)流膿，膿量多少不等，由于腐敗細(xì)菌的繼發(fā)感染，膿液常有特殊的惡臭。一般均有較重的傳導(dǎo)性聽力損失；但上鼓室內(nèi)早期局限性的小膽脂瘤可不引起明顯的聽力損害。

單純型壞死型膽脂瘤型

粘液或粘膿性，完全膿性，不稠，色黃，完全膿性，量少，很稠，流膿性質(zhì)

不稠，色白或淡黃，臭味不大有時帶血性，有臭味有痂皮，色黃，臭味極大

流膿時間反復(fù)發(fā)作，間歇性持續(xù)性持續(xù)或間歇，膿很少外流

中央大穿孔或邊緣性穿鼓膜穿孔多為中央性小穿孔孔松弛部或邊緣性穿孔孔

聽骨鏈有破壞，鼓室有聽骨鏈有破壞，鼓室有肉

聽骨鏈多正常，鼓室粘膜水腫肉芽及息肉芽及膽脂瘤

重度傳導(dǎo)性耳聾或混合

耳聾輕度傳導(dǎo)性耳聾中度傳導(dǎo)耳聾性耳聾

膽脂瘤無很少有常見乳突X線攝間質(zhì)性乳突骨髓炎，間硬化乳突，多有邊緣整齊

小密度增加無骨質(zhì)破壞片有骨質(zhì)破壞圓形骨質(zhì)破壞治療原則

【治療】

治療原則為消除病因，控制感染，通暢引流，徹底清除病灶，防治并發(fā)癥；重建聽力。①病因治療：積極治療上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎。②局部治療：局部治療包括藥物治療和手術(shù)治療。根據(jù)不同類型采用不同方法。

藥物治療藥物治療,無效手術(shù)盡早手術(shù)（一）單純型1.以局部用藥為主

①按不同病變情況選用藥物：①抗生素水溶液或抗生素與類固醇激素類藥物混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、3%潔霉素液、1%黃連素液等，用于鼓室粘膜充血、水腫，有膿液或粘膿時。②酒精或甘油制劑，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，2.5～5%氯霉素甘油等，適用于粘膜炎癥逐漸消退，膿液極少，中耳粘膜水腫、潮濕者。③粉劑，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，僅用于穿孔大、膿液極少時，有助于干耳。

②局部用藥注意事項：①用藥前先清洗外耳道及中耳腔內(nèi)膿液，可用3%雙氧水或硼酸水清洗，后用棉花簽拭凈膿液，方可滴藥。②抗生素滴耳劑宜參照中耳膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，選擇適當(dāng)藥物。氨基糖甙類抗生素用于中耳局部可引起內(nèi)耳中毒，應(yīng)慎用或盡量少用。③粉劑宜少用，粉劑應(yīng)顆粒細(xì)、易溶解，一次用量不宜多，鼓室內(nèi)撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用，因粉劑可堵塞穿孔，妨礙引流。

2.為改善聽力，可行鼓膜修補術(shù)或鼓室成形術(shù)。宜在中耳腔炎癥消退、停止流膿1～3月、咽鼓管通暢者施行。（二）骨瘍型

1.引流通暢者，可先予局部用藥，定期復(fù)查。

2.中耳肉芽可用10～20%硝酸銀燒灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。

3.引流不暢或疑有并發(fā)癥者，根據(jù)病變范圍，行改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)，并酌情同時行鼓室成形術(shù)以重建聽力。

（三）膽脂瘤型：應(yīng)及早施行手術(shù)。

手術(shù)治療的目的：①徹底清除病變組織。②重建傳音結(jié)構(gòu)。③求得一干耳；④預(yù)防并發(fā)癥。【護理】（一）術(shù)前護理

1.抗生素預(yù)防感染,輸液糾正全身情況,局部應(yīng)用3%雙氧水清潔后,用諾美沙星滴耳液局部抗炎.2.清潔外耳道的分泌物,將分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗.

3.耳周5-6cm剃毛,女性將頭發(fā)結(jié)辮梳向?qū)��?cè),清潔耳廓及周圍皮膚.4.需全麻按全麻準(zhǔn)備，術(shù)前晚10時禁食禁水、局麻術(shù)晨可進(jìn)食少量飲食.

5.做好必要的輔助檢查：如胸片、心電圖、凝血功能、血常規(guī)、血型、肝腎功能、輸血四項、乳突x線片或CT、純音聽閾測試、多頻聲阻抗等。（二）術(shù)后護理

1.疼痛：與耳局部炎癥有關(guān)；與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

（1）觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、伴隨癥狀等，設(shè)法除去或減少使疼痛加重的因素。（2）告之患者減輕疼痛的方法，炎癥進(jìn)行期間可做局部冷敷；盡量少說話，不吃硬食，減少因咀嚼運動而致的牽拉痛。

（3）因打噴嚏、打哈欠等動作可加重耳痛，囑其盡量避免。（4）放松技巧：如放慢節(jié)律呼吸等。

（5）必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，觀察并記錄用藥后效果。2.語言溝通障礙：與聽力下降或喪失有關(guān)。

（1）評估患者語言溝通及聽力障礙的程度并采取相對應(yīng)措施。（2）盡量減少交流環(huán)境中的干擾因素，如噪聲等。（3）對聽力障礙者，加大說話聲音，用詞簡潔明了，重復(fù)關(guān)鍵詞。（4）對不能進(jìn)行語言溝通者，用手勢或文字交流。

3.焦慮：與舒適的改變有關(guān)；與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)；擔(dān)心聽力難以恢復(fù)，生活及工作受到影響。（1）理解、同情病人的感受，并與其一起分析焦慮的產(chǎn)生原因及表現(xiàn)，并給予疏導(dǎo)。（2）提供安靜和舒適的環(huán)境，指導(dǎo)病人應(yīng)用放松療法、按摩等。（3）對病人的提問應(yīng)給予明確、有效和積極的答復(fù)。（4）向病人講解疾病的治療方法及預(yù)后，鼓勵病人樹立信心。4.自理缺陷：與眩暈有關(guān)；與手術(shù)后需絕對臥床有關(guān)。（1）環(huán)境清潔安靜，光線宜暗淡，避免噪聲和光線晃動。

（2）讓病人取舒適臥位，閉眼休息可減輕癥狀，避免移動體位以減少眩暈的誘因。（3）各種生活用品擺放有序，呼叫器放在易拿到的地方。（4）鼓勵病人逐步完成各項自理活動。

5.自我形象紊亂：與術(shù)前備皮，剃除耳周部分的頭發(fā)致外貌改變有關(guān)。（1）鼓勵病人表達(dá)自己的感情。（2）告訴病人頭發(fā)缺損是暫時的。

（3）教會病人用另一側(cè)的頭發(fā)遮蓋缺損部分或戴假發(fā)，戴帽子等。（4）鼓勵病人之間互相交談，互相鼓勵，樹立正確的人生觀。6.知識缺乏：

（1）向病人解釋術(shù)前各項準(zhǔn)備的目的及術(shù)后注意事項。（2）囑病人勿讓污水進(jìn)入耳內(nèi)，洗澡時用棉球塞耳。

（3）授與正確的擤鼻方法，防止分泌物進(jìn)入咽鼓管而感染中耳。（4）對術(shù)后需絕對臥床休息的病人，術(shù)前訓(xùn)練床上吃飯及解大小便。（5）出院前2天指導(dǎo)病人正確的滴耳藥的方法�！窘】到逃�】

1.手術(shù)后的前二天會感覺傷口疼痛或短暫抽痛，耳內(nèi)有脈博跳動感、水流聲或耳鳴加劇，及輕微頭暈、惡心這是正常的現(xiàn)象。

2.手術(shù)后頭部及開刀的耳朵暫時用彈性繃帶包扎，不可以自己松綁，以免傷口出血或耳朵浮腫。3.手術(shù)后應(yīng)采平躺，頭部稍微抬高，并讓未開刀的耳朵朝下，以免壓迫傷口造成疼痛。4.手術(shù)后囑吃清淡或較軟的食物。例如：牛奶、稀飯。

5.手術(shù)后耳道會填滿塞物，所以聽力會暫時下降。１－２周后才由醫(yī)師取出耳道塞物。6.請不要用力咳嗽或擤鼻涕。洗澡或洗臉時耳朵及敷料不要沾水。保持傷口的干燥與清潔。7.耳道塞物取出后，因新修補的耳膜尚潮濕，這段時間不可以用棉花棒挖耳朵，以免將新補好的耳膜弄壞。

8、手術(shù)后約6-7天拆線�！境鲈褐笇�(dǎo)】

1.加強鍛煉，增強體質(zhì)，積極治療和預(yù)防上呼吸道感染等原發(fā)病。

2.一周后來門診復(fù)查一次，以后每2周復(fù)查一次，連續(xù)1～2個月。有耳痛、耳內(nèi)流膿要隨時就診。3.耳內(nèi)的癡垢不要強行挖去，應(yīng)由醫(yī)生處理，以避免損傷已修補好的鼓膜。

4.手術(shù)后未得到醫(yī)生允許，不要游泳，防止污水進(jìn)入耳內(nèi)再次引起感染。淋浴或洗頭時，耳道用干棉球堵住，以免水進(jìn)入耳內(nèi)。要及時擦干流入耳內(nèi)的污水。二、慢性鼻竇炎

【概念】

多因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延而至，可單側(cè)或單竇發(fā)病，但雙側(cè)發(fā)病或多竇發(fā)病級常見�！静∫颉�

病因和致病菌與急性化膿性鼻竇炎相似。特應(yīng)性體質(zhì)與本病關(guān)系甚為密切。本病亦可慢性起病�！静±怼�

粘膜病理改變變現(xiàn)為水腫、增厚、血管增生、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤、上皮纖毛脫落后鱗狀化生以及息肉樣變，若分泌物管阻塞，則可發(fā)生囊性改變。亦可出現(xiàn)骨膜增厚或骨質(zhì)被吸收，后者可致竇壁骨質(zhì)疏松或變薄。此外，粘膜亦可發(fā)生纖維組織增生而致血管阻塞和腺體萎縮，進(jìn)而粘膜萎縮。根據(jù)不同的病理改變，可分為水腫浸潤型、浸潤型和浸潤纖維型。【臨床表現(xiàn)】

1.全身癥狀輕重不等，有時則無。常見為精神不振、倦怠、頭昏、記憶力減退、注意力不集中等。2.局部癥狀

（1）多膿涕：為主要癥狀。粘膿性或膿性。前組鼻竇炎者，鼻涕易從前鼻孔擤出；后組鼻竇炎者，鼻涕多經(jīng)后鼻孔流入咽部。

（2）鼻塞：主要癥狀。是因鼻黏膜腫脹、鼻甲粘膜息肉樣變、息肉形成或比內(nèi)分泌物多所致。（3）頭痛：不定。即使有頭痛，亦不如急性鼻竇炎嚴(yán)重，一般表現(xiàn)為鈍痛和悶痛。及因細(xì)菌毒素吸收所致的膿毒性頭痛，或因竇口阻塞、竇內(nèi)空氣被吸收而引起的真空性頭痛。

（4）嗅覺減退或消失：乃因鼻粘膜腫脹、肥厚或嗅氣變性所致，多屬暫時性，少數(shù)為永久性。（5）視功能障礙：是本病引起的眶并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為視力減退或失明，也有表現(xiàn)其他視功能障礙如眼球移位、復(fù)視和眶尖綜合征等。多見與后組賽竇炎和蝶竇炎有關(guān)，是炎癥累及管段視神經(jīng)和眶內(nèi)所致。近年發(fā)現(xiàn)患病率增多。【檢查】

1.前鼻鏡檢查鼻黏膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄、粘膜水腫或有息肉。

2.鼻內(nèi)鏡檢查可準(zhǔn)確判斷上述各種病變及其部位，并可發(fā)現(xiàn)前鼻鏡不能窺視到的其他病變。3.口腔和咽部檢查牙源性上頜竇炎者可見牙齒病變。后組鼻竇炎者咽后壁可見到膿液或干痂附著。

4.影像學(xué)檢查鼻竇ct掃描可顯示竇腔大小、形態(tài)及竇內(nèi)黏膜不同程度增厚等，鼻竇ct管狀位對于精確判斷各竇病變范圍，鑒別鼻竇占位性或破壞性病變有重要價值。鼻竇x線片和斷層片對本病診斷亦有參考價值。

5.鼻竇A型超聲波檢查適用于上頜竇和額竇檢查，可發(fā)現(xiàn)竇內(nèi)積液、息肉和腫瘤�！局委煛�

1.鼻內(nèi)用減充劑和糖皮質(zhì)激素，以改善鼻腔通氣和引流。

2.鼻腔沖洗每天一到兩次，可用生理鹽水沖洗，以清除鼻腔內(nèi)分泌物。

3.負(fù)壓置換法用負(fù)壓吸引法使藥業(yè)進(jìn)入鼻竇。適用于蝶竇炎額竇炎，最易用與慢性全鼻竇炎。4.鼻腔手術(shù)鼻中隔偏離、中鼻甲甲泡、息肉或息肉樣變、肥厚性鼻炎等是竇口鼻道復(fù)合體區(qū)域阻塞的原因，需手術(shù)矯正或切除。5.鼻竇手術(shù)經(jīng)規(guī)范的保守治療無效后選擇鼻竇手術(shù)。手術(shù)方式由傳統(tǒng)和鼻內(nèi)鏡手術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是解除鼻腔和鼻竇口視物引流和通氣障礙，盡可能地保留鼻腔和鼻竇的基本結(jié)構(gòu)�！咀o理】（一）術(shù)前護理

1.針對患者所擔(dān)心的問題,采用個性化方式,用通俗易懂的語言向患者介紹疾病的病因、進(jìn)展、預(yù)后及并發(fā)癥等,消除顧慮,增加治病的信心及對醫(yī)務(wù)人員的信任感,更好地配合好手術(shù)治療。2.對患者進(jìn)行實驗室檢查、必要的體格檢查以及輔助檢查。

3.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1天剪鼻毛、清潔鼻腔、洗頭、洗澡,男性剃胡須、理發(fā),術(shù)晨更衣,全麻者禁食、禁飲。術(shù)前肌注魯米那、阿托品。（二）術(shù)后的護理

1.體位局部麻醉患者術(shù)后采取半臥位；全麻未清醒患者，去枕平臥頭偏向一側(cè)，清醒后取半臥位。半臥位有利于患者呼吸相對通暢，有利于鼻腔滲血和分泌物的排出，減少感染幾率。

2.觀察有無出血慢性鼻竇炎術(shù)后用油紗條填塞止血。因此要嚴(yán)密觀察鼻腔及口腔內(nèi)有無血性分泌物流出,有無頻繁的吞咽動作,如患者自訴有液體自咽部流下,囑一定要吐出觀察,如是血液不要咽下,以免引起胃部并發(fā)癥,影響對出血量的分析、估計,造成嚴(yán)重失血。因血性分泌物常使患者精神緊張、害怕而致恐懼、加重出血，故要及時安慰患者,做好患者的心理疏導(dǎo)工作。給予鼻額部持續(xù)冷敷,減少血性分泌物生成。指導(dǎo)用舌尖頂上腭等動作以克制咳嗽、打噴嚏,以防止填塞物脫出引起大出血。囑患者不要自行拉扯、松動鼻腔的填塞物。鼻后有血性分泌物時,指導(dǎo)患者盡量輕輕吐出,用清潔紙巾盛取,觀察分泌物的顏色、量;若出血量多時,要及時通知醫(yī)生做進(jìn)一步的處理。

3.術(shù)后疼痛的護理術(shù)后疼痛主要是鼻腔填塞引起的頭部、鼻部持續(xù)性脹痛、鈍痛,疼痛的程度與填塞物質(zhì)及其松緊密切相關(guān),其中以紗條填塞者較嚴(yán)重,醫(yī)用吸血海綿者較輕。術(shù)后48h內(nèi)減輕疼痛的護理對策,是鼻額部持續(xù)冰敷,可有效地減輕疼痛;鼻前庭輕松地塞一棉球,減少冷空氣的流量減輕冷刺激,也可減輕頭痛。24～48h拔除堵塞物后頭痛、鼻痛明顯減輕。

4.并發(fā)癥的觀察行鼻內(nèi)鏡手術(shù),有發(fā)生眶內(nèi)及顱內(nèi)并發(fā)癥的可能,最常見的是眶內(nèi)血腫、視神經(jīng)損傷、腦脊液鼻漏。

（1）術(shù)中損傷篩板,則術(shù)后可能發(fā)生腦脊液鼻漏,表現(xiàn)為持續(xù)不斷地流出水樣分泌物，明確診斷根據(jù)醫(yī)囑及時加大抗生素劑量和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,抽出鼻腔填塞物,觀察患者有無頭痛、嘔吐、高熱等癥狀,防止發(fā)生顱內(nèi)感染。

（2）術(shù)中損傷眶骨膜及眶紙板,術(shù)后患者可能出現(xiàn)復(fù)視和眶內(nèi)血腫、感染。如有上述異常癥狀和體征應(yīng)及時向值班醫(yī)生報告，以便及時做出相應(yīng)的處理。5.術(shù)后營養(yǎng)護理術(shù)后患者由于鼻腔填塞,多有頭部脹痛,咀嚼及吞咽時疼痛加重,影響患者進(jìn)食,此時可予患者鼻部冷敷,減輕其疼痛,鼓勵患者堅持進(jìn)半流食、富有營養(yǎng)且易消化的食物,可少食多餐,尤其要保證蛋白質(zhì)的攝入,以滿足機體新陳代謝的需要,增強機體抵抗力,促進(jìn)傷口愈合。同時食物溫度不宜太高，以免使傷口血管擴張，增加鼻腔出血。此外，注意保持大便通暢,嚴(yán)防出現(xiàn)大便秘結(jié),否則極易導(dǎo)致大便時,鼻腔內(nèi)傷口出血。6.術(shù)后鼻腔護理患者術(shù)后48h內(nèi)逐步抽出紗條后,因鼻腔黏膜反彈及腫脹,常再次鼻塞不通,需鼻腔滴入1%麻黃素,并用生理鹽水加慶大霉素沖洗鼻腔。在鼻腔抽完紗條初期,傷口尚未愈合極有可能再次出血,一定要告知患者不能用力擤鼻,注意休息,不能大量活動�！窘】抵笇�(dǎo)】

1.指導(dǎo)病人正確滴鼻、鼻腔沖洗、體位引流及正確的擤鼻方法。2.工作環(huán)境粉塵、污染較重的地方，應(yīng)戴口罩，避免細(xì)菌進(jìn)人鼻腔。3.加強鍛煉，增強機體抵抗力，防止感冒。

4.生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，忌煙酒辛辣刺激性食物。注意工作、生活、環(huán)境的潔凈，加強室內(nèi)通風(fēng)。5.向病人講解本病的危害性，積極治療全身及局部病因。【出院指導(dǎo)】

1.根據(jù)病情指導(dǎo)患者隨訪6～12個月，第一個月內(nèi)每周1次，第2個月每兩周1次，以后每月1次。2.術(shù)后1個月內(nèi)勿做重體力勞動。

三、鼻息肉

【概述】

鼻息肉為鼻部常見病，是由于極度水腫的鼻腔鼻竇粘膜在重力作用下逐漸下垂而形成,是贅生于鼻腔或鼻竇粘膜上突起的腫塊。好發(fā)于鼻腔的外側(cè)壁及鼻頂部。鼻息肉并非真性腫瘤，往往是變態(tài)反應(yīng)和鼻竇慢性發(fā)炎引起的鼻粘膜水腫的結(jié)果。【病理生理】

鼻息肉為一高度水腫的疏松結(jié)締組織，組織間隙明顯擴大。光學(xué)顯微鏡下可見組織中有嗜酸細(xì)胞、中性白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，尚可見有漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等。電子顯微鏡下可看到鼻息肉組織中的血管和腺體均無神經(jīng)支配。失神經(jīng)支配的腺體擴張，血管通透性增高。這種病理變化更易促進(jìn)息肉的發(fā)展�！景l(fā)病機理】

鼻息肉病的發(fā)病與多種因素有關(guān)，如遺傳因素、免疫缺陷、纖毛功能障礙、Young綜合征、阿司匹林耐受不良等，因此可認(rèn)為許多原因都可能致病或者多種因素聯(lián)合致病。鼻息肉生長早期可發(fā)現(xiàn)一些特殊的長管狀腺體，這些腺體與正常的漿液粘液性腺體具有完全不同的結(jié)構(gòu)、形狀及大小。盡管關(guān)于鼻息肉病的發(fā)病機理存在數(shù)種假說，但無一種假說能圓滿地解釋此種長管狀腺體的組織學(xué)起源。

顯微鏡下檢查可見鼻息肉的組織結(jié)構(gòu)不完全相同，可分為三型：

（1）過敏性息肉。常為雙側(cè)多發(fā)性，如不能除去過敏原因，息肉切除后常駐復(fù)發(fā)。病變除水腫明顯外，有大量嗜酸性白細(xì)胞浸潤，粘膜上皮下基底膜有明顯增厚（玻璃樣變化），上皮可有化生。

（2）炎癥性息肉。單側(cè)或單個息肉形成，多由局部感染引起，切除后不易復(fù)發(fā)。水腫輕微，滲出的炎癥性細(xì)胞主要為嗜中性白細(xì)胞及單核細(xì)胞。上皮化生及基底膜增厚較少見，可與過敏性息肉相區(qū)別。

（3）鼻后孔息肉。這是臨床命名，因息肉有一長蒂從鼻腔經(jīng)后孔伸入鼻咽部。癥狀。

鼻息肉引起本病的病因仍不清楚,多數(shù)認(rèn)為慢性感染(上呼吸道慢性感染)和變態(tài)反應(yīng)是致病的可能原因。近年發(fā)現(xiàn)與阿期匹林耐受不良，內(nèi)源性哮喘等全身性疾病有密切聯(lián)系�！静�發(fā)癥】

1．支氣管哮喘大量臨床資料表明，鼻息肉病患者中有較高的哮喘發(fā)病率，約有20％～30％。證實二者均系呼吸粘膜嗜酸性粒細(xì)胞增多性炎性反應(yīng)，推測其為鼻息肉組織產(chǎn)生的IL-5及其他細(xì)胞因子作用于支氣管粘膜所致。

2．鼻竇炎中鼻道與鼻竇粘膜連續(xù)或因竇口阻塞，易有鼻竇炎的發(fā)生。竇粘膜水腫增厚，如繼發(fā)感染，可有化膿性炎癥。

3．分泌性中耳炎當(dāng)息肉體積增大或并發(fā)鼻竇炎時，通過對咽鼓管咽口壓迫或炎性刺激，可導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，發(fā)生分泌性中耳炎。

4.少數(shù)巨大息肉尚可引起侵襲性并發(fā)癥。生長較快、體積巨大的息肉，可借助其機械性擠壓破壞鼻竇竇壁或鼻腔頂壁，繼之侵犯眼眶、額竇、前顱窩、蝶竇和中顱窩等�！九R床表現(xiàn)】

患者有較長時間的鼻病病史。初始鼻內(nèi)似有擤不出的鼻涕。夜晚可出現(xiàn)明顯鼻塞而致張口呼吸，久之可繼發(fā)慢性咽炎。繼續(xù)增長的鼻息肉使鼻塞明顯加重，且可引起頭痛或頭昏，嗅覺減退以致缺失。巨大息肉若阻塞后鼻孔甚至突入鼻咽部，尚可引起聽力下降。息肉體積大，可引起鼻外形改變。鼻梁增寬扁平，兩側(cè)鼻背隆起，在鼻腔內(nèi)可見息肉為圓形，表面光滑，質(zhì)軟，灰白色半透明囊性腫物，其蒂根部在中鼻道內(nèi)或鼻竇腔內(nèi)。

主要癥狀：持續(xù)性鼻塞，多鼻涕，頭痛，頭暈，有部分患者也會感到嗅覺下降�！局委熢瓌t】

應(yīng)是解除鼻塞，防止復(fù)發(fā)，視具體情況可采取如下治療措施：（一）內(nèi)科療法

由于鼻息肉是鼻呼吸粘膜長期炎性反應(yīng)的結(jié)果，故可用腎上腺皮質(zhì)激素治療。皮質(zhì)激素不僅可使息肉體積變小甚至消失，而且手術(shù)后應(yīng)用還可延遲或防止息肉復(fù)發(fā)。皮質(zhì)激素的應(yīng)用有全身和鼻內(nèi)兩種給藥途徑。如果無皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌癥，全身應(yīng)用適合下列情況：①息肉體積較大，手術(shù)時器械引入鼻腔較為不便；

②初診病例，患者愿意接受內(nèi)科治療。方法是每日口服強的松30mg，連服7天，以后每日遞減5mg，整個療程不超過兩周。這種短期突擊療法在臨床上不會引起明顯全身性副作用。一般經(jīng)上法治療，息肉體積均可明顯縮小。有的在口服幾天后鼻塞便有減輕，且嗅覺改善也明顯。此時可手術(shù)摘除或改為鼻內(nèi)局部應(yīng)用。

鼻內(nèi)局部應(yīng)用皮質(zhì)激素的優(yōu)點是既可避免皮質(zhì)激素全身副作用，又可保持藥物在局部的有效濃

鼻息肉有造成鼻塞、呼吸不通暢，或呈活瓣樣啟閉；伴有嗅覺障礙、頭痛、說話時鼻音過重等度。局部應(yīng)用適用于：

①初診時息肉體積較小，未超越中鼻甲下緣者；②口服強的松后反應(yīng)較好，患者愿意繼續(xù)內(nèi)科治療者；

③手術(shù)摘除后為防復(fù)發(fā)者。腎上腺皮質(zhì)激素鼻內(nèi)應(yīng)用的劑型以氣霧劑最普遍，此外還有滴鼻劑，但藥劑制備工藝簡單、成本低廉是其優(yōu)點。鼻內(nèi)應(yīng)用的皮質(zhì)激素主要為二丙酸氯地米松、倍納米松和曲安奈德。這類皮質(zhì)激素的特點是不易被鼻粘膜吸收入血而產(chǎn)生全身副作用。下述情況可顯著影響鼻內(nèi)用藥的療效：

①鼻息肉過大，藥液無法進(jìn)入鼻內(nèi)，此時應(yīng)先行手術(shù)治療，然后再行鼻內(nèi)給藥以預(yù)防復(fù)發(fā)。②同時存在鼻和鼻竇的混合感染，此時應(yīng)行抗生素治療或鼻竇清理術(shù)。

③息肉本身處于活躍階段，生長過快，此時可以行皮質(zhì)類固醇的突擊性全身應(yīng)用療法。（二）手術(shù)治療對鼻腔大部或完全被堵塞，嚴(yán)重影響生理功能者，應(yīng)先行手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)對病人進(jìn)行全身檢查，如患有心血管疾病、哮喘發(fā)作期等，應(yīng)待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。

手術(shù)方式主要了解單純鼻息肉切除術(shù)和鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)兩種，目前我科以后一種為主要手術(shù)方法。

1.單純鼻息肉切除術(shù)用于根蒂清除，以前無鼻息肉切除術(shù)史者。在局麻下，以鼻息肉圈套器套住息肉要蒂部，勒緊后自鼻內(nèi)向外用力急速拉出，使息肉連同根蒂一并摘除。如有根蒂殘留，可將其鉗取干凈。拉出息肉有時可使篩竇開放，此時若篩內(nèi)粘膜已息肉樣變，應(yīng)同時行鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)。

2.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，是目前治療鼻炎、鼻竇炎及鼻息肉公認(rèn)的理想方法，被譽為“鼻竇外科革命性的進(jìn)步”，鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)配有冷光源攝像機和顯示器，可深入到鼻腔內(nèi)，使深藏在鼻腔內(nèi)的一切病理改變狀清晰顯示，其亮度相當(dāng)于無影燈的20倍，3.5毫米的小孔可將病變組織放大500倍，整個過程視野清晰，一目了然，使手術(shù)達(dá)到更精細(xì)的效果，并進(jìn)行到以前不易達(dá)到的區(qū)域。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，鼻內(nèi)窺鏡下的腺樣體吸切術(shù)具有術(shù)野清晰、操作精確、切除徹底、止血方便的特點，避免了統(tǒng)手術(shù)操作的盲目和粗暴的不足，不易損傷正常結(jié)構(gòu)。因些，鼻內(nèi)窺鏡下的腺樣體聽切術(shù)比較安全而且療效顯著１～３倍。它將傳統(tǒng)的破壞性手術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)樵谕耆�清除病變基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔生理功能恢復(fù)的功能性手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，治愈率大大提高，減少了患者痛苦。

由于鼻息肉多不僅局限于鼻，還可以向周圍侵犯鼻竇，使用圈套器摘除鼻息肉的傳統(tǒng)方法很容易復(fù)發(fā)。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)不僅可以達(dá)到較深的和隱蔽的部位，完全摘除鼻內(nèi)息肉，而且還可以通過符合人體生理功能的手術(shù)操作，降低鼻息肉的復(fù)發(fā)率。

總之，鼻息肉的治療應(yīng)參照下述原則：

1.對初診患者，如息肉較大，嚴(yán)重影響鼻功能，應(yīng)先行外科治療；息肉較小，鼻塞癥狀較輕者，可行內(nèi)科治療，1個月后療效不佳者再行手術(shù)治療。

2.對伴有鼻竇感染者，宜先抗感染，或行鼻息肉摘除，以利開放鼻竇引流。3.對復(fù)發(fā)性鼻息肉，應(yīng)行篩竇切除術(shù)，術(shù)后鼻內(nèi)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇1～2年。【護理措施】(一)術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助患者做好各項常規(guī)檢查，如血常規(guī)、出凝血時間、生化；心電圖、胸部透視等檢查。手術(shù)前一日晚囑患者洗澡，剪雙側(cè)鼻毛，有利于充分暴露手術(shù)術(shù)野，男患者剃胡須。遵醫(yī)囑可給予抗生素靜脈滴注，防止感染；術(shù)前30min肌注魯米那100mg，全麻患者肌肉注射阿托品注射液0.5mg，起到抑制唾液腺分泌的作用。

鼻息肉患者對手術(shù)治愈期望很高，對手術(shù)有一定的恐懼感，害怕術(shù)后疼痛，又擔(dān)心術(shù)后效果差，因此易產(chǎn)生焦慮、緊張情緒，導(dǎo)致失眠，老年患者常有高血壓的現(xiàn)象，所以從患者入院到術(shù)前準(zhǔn)備，護士應(yīng)充分信任，細(xì)心收集患者資料，做好護理評估，向患者介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護士，講解有關(guān)注意事項及相關(guān)疾病知識、手術(shù)方法等，鼓勵患者以最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。（二）術(shù)后護理

1.飲食：術(shù)后應(yīng)給與高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)，以增加機體的抵抗力，防止感染。飲食宜溫涼，避免過熱、過硬損傷粘膜引起傷口出血。

2.局麻患者采取半臥位，全麻未清醒患者去枕平臥頭偏向一側(cè)，清醒后去半臥位，有利于患者呼吸，使鼻腔滲血和分泌物排出，防止發(fā)生誤吸產(chǎn)生危險，減少感染機率。術(shù)后2日適當(dāng)運動，對于緩解疼痛、增強身體抵抗力尤為重要。

3.術(shù)后48小時內(nèi)給鼻、前額部局部冰敷，能減輕毛細(xì)血管通透性，抑制組織腫脹，有效的減輕疼痛。術(shù)后因手術(shù)引起頭痛、頭暈、鼻塞等不適者，應(yīng)主動解釋，以上癥狀隨著術(shù)后鼻腔填塞物的取出一般可逐漸消除。

4.囑患者將口內(nèi)分泌物輕輕吐出，不宜用力咳，更不能咽下，以免引起胃部不適，導(dǎo)致惡心嘔吐等不靈反應(yīng)。術(shù)后當(dāng)天給與局部冷敷，促使血管收縮，減少出血，減輕疼痛和腫脹。由于術(shù)后填塞鼻腔，只能用口呼吸，易引起口咽干燥感。因此囑患者多次少量飲水，或口部蓋以鹽水紗布以濕化吸進(jìn)的空氣。

5.嚴(yán)密觀察鼻腔填塞物有無松動脫出，囑患者若紗布脫出，切勿用手拉出，應(yīng)及時告之醫(yī)生處理�；颊叱霈F(xiàn)陣發(fā)性噴嚏、咳嗽時應(yīng)及時指導(dǎo)其張口深呼吸，以免填塞物脫出引起出血。6.疼痛護理：指導(dǎo)患者深呼吸，適時分散注意力，必要時應(yīng)用止痛藥。

7.密切觀察生命體征，正確應(yīng)用抗生素及止血藥物，同時注意觀察患者鼻腔內(nèi)是否有血性分泌物及口腔分泌物的顏色，發(fā)現(xiàn)異常后要穩(wěn)定患者情緒并幾十報告醫(yī)生處理�！窘】抵笇�(dǎo)】

1.積極治療各種原發(fā)鼻病，及時治療鼻、咽部及周圍器官疾病，以免感染蔓延和反復(fù)發(fā)作。2.指導(dǎo)病人正確使用噴霧劑噴鼻。避免長期應(yīng)用血管收縮劑，以免引起藥物性鼻炎。

3.生活有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，忌煙、酒、辛辣刺激性食物，防御有毒氣體及粉塵對鼻、咽部長期刺激。

4.加強鍛煉，增強機體抵抗力，防止感冒。提倡冷水洗臉，冷水浴，日光浴。5.不養(yǎng)成摳鼻子不良習(xí)慣，鼻塞嚴(yán)重是不可強行擤鼻涕，以免導(dǎo)致鼻竇炎、中耳炎等�！境鲈褐笇�(dǎo)】

1.定期復(fù)查：為了避免復(fù)發(fā)和鼻腔粘連，促進(jìn)恢復(fù)，必須堅持定期復(fù)查。術(shù)后第1個月應(yīng)每周門診復(fù)診1～2次，以清理術(shù)腔防止術(shù)腔黏連與閉塞。術(shù)后2～3個月每2周復(fù)診1次，以后每月1次，直至術(shù)腔黏膜上皮化。

2.遵醫(yī)囑用藥：根據(jù)不同病情，須局部或全身用藥。

3.鼻腔沖洗：在兩次復(fù)查期間，為清潔術(shù)腔，應(yīng)堅持鼻腔沖洗，可用鹽水，或可加入慶大霉素及地塞米松各一支沖洗鼻腔。

4.常用藥物（1）復(fù)方薄荷油促進(jìn)干痂脫落，減少形成。（2）呋麻滴鼻液收縮血管，止血（3）復(fù)方慶大霉素滴鼻劑抗菌消炎。（4）雷諾考特抗過敏，預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，

上感期間或濃涕較多應(yīng)暫�；蚣佑每股�素，長期應(yīng)用應(yīng)遵醫(yī)囑。5.切勿用力擤鼻。

6.術(shù)后1月內(nèi)勿做重體力勞動，禁煙、酒，勿食刺激性食物，加強營養(yǎng)，注意休息，避免受涼預(yù)防感冒。7.切勿挖鼻。

四、鼻出血

【概述】

鼻出血（epistaxis）又稱鼻衄，是臨床常見癥狀之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。鼻出血多為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復(fù)出血，亦可持續(xù)出血；出血量多少不一，輕者僅鼻涕中帶血，重者可引起失血性休克；反復(fù)出血則可導(dǎo)致貧血。多數(shù)出血可自止�！静∫颉�

原因復(fù)雜，大致可分為兩類：（一）局部原因1.外傷。2.氣壓性損傷。

3.鼻中隔偏曲。鼻中隔穿孔也常有鼻衄癥狀。

4.炎癥：①非特異性炎癥：干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎、急性鼻炎、急性上頜竇炎等，常為鼻出血的

原因。②特異性感染：鼻結(jié)核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜潰爛，易致鼻出血。5.腫瘤。

6.其他：鼻腔異物、鼻腔水蛭，可引起反復(fù)大量出血。在高原地區(qū)，因相對濕度過低、而多患干燥

性鼻炎，為地區(qū)性鼻出血的重要原因。（二）全身原因

1.血液疾�。孩傺�小板量或質(zhì)的異常。②凝血機制的異常。2.急性傳染病。

3．心血管疾�。孩賱用}壓過高：如高血壓、動脈硬化癥、腎炎、伴有高血壓的子癇等。②靜脈壓增

高：如二尖瓣狹窄、胸腔或縱隔和頸部巨大腫塊、肺氣腫、肺水腫及支氣管肺炎等。4.維生素缺乏：維生素C、K、P及微量元素鈣等缺乏時，均易發(fā)生鼻出血。

5.化學(xué)藥品及藥物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破壞造血系統(tǒng)的功能引起鼻衄。長期服用水楊

酸類藥物，可致凝血酶原減少而易出血。

6.內(nèi)分泌失調(diào)：代償性月經(jīng)、先兆性鼻出血常發(fā)生于青春發(fā)育期，多因血中雌激素含量減少，鼻粘

膜血管擴張所致。

7.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥，肝、腎慢性疾病以及風(fēng)濕熱等，也可伴發(fā)鼻出血�！九R床表現(xiàn)】

出血可發(fā)生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下區(qū)最為多見，有時可見噴射性或搏動性小動脈出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，從口吐出。一般說來，局部疾患引起的鼻出血，多限于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔內(nèi)交替或同時出血。【檢查】

通過前鼻鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)出血部位，如出血不劇，可行后鼻鏡或光導(dǎo)纖維鼻咽鏡檢查。鼻竇內(nèi)出血，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了尋找出血點外，并作必要的全身檢查（測量血壓、血常規(guī)檢查、出血時間及凝血時間測定、毛細(xì)血管脆性試驗及血小板計數(shù)等）。有時尚須與有關(guān)科室共同會診，尋找病因�！局委煛浚ㄒ唬┮话阍瓌t1.對患者應(yīng)多方安慰。

2.嚴(yán)重鼻出血可使大腦皮層供血不足，患者常出現(xiàn)煩燥不安，可注射鎮(zhèn)定劑，一般用巴比妥類藥物，但對老年人以用安定或異丙嗪為宜。對心力衰竭及肺源性心臟病患者鼻出血時，忌用嗎啡以免抑制呼吸。

3.已出現(xiàn)休克癥狀者，應(yīng)注意呼吸道情況，對合并有呼吸道阻塞者，應(yīng)首先予以解除，同時進(jìn)行有效地抗休克治療。

（二）局部止血方法：按病因和病情不同區(qū)別對待。

1.指壓法：用手指由鼻子外面壓迫出血側(cè)的鼻前部(軟鼻子處)，似一般以手夾鼻子的做法，直接壓迫約五至十分鐘。2.收斂法。3.燒灼法。4.冷凍止血法。

5.翼腭管注射法（腭大孔注射法）。6.填塞法。（三）全身治療

1.半坐位休息。注意營養(yǎng)，給予高熱量易消化飲食。對老年或出血較多者，注意有無失血性貧血、休克、心臟損害等情況，并及時處理。失血嚴(yán)重者，須予輸血、輸液。2.尋找出血病因，進(jìn)行病因治療。

3.給予足夠的維生素C、K等，并給予適量的鎮(zhèn)靜劑。

4.靜脈注射50%葡萄糖、5%氯化鈣或凝血質(zhì)（3～4ml，肌肉注射，每日2次），以促進(jìn)凝血。適當(dāng)應(yīng)用止血劑，如抗血纖溶芳酸、6-氨基已酸、止血敏或云南白藥等。5.反復(fù)鼻腔填塞時間較長者，應(yīng)加用抗生素預(yù)防感染。（四）手術(shù)療法：手術(shù)治療可酌情采用。【護理要點】1.心理護理。

2.飲食：不吃辛辣刺激性食物，避免過燙過硬食物。3.取半臥位，頭偏向出血側(cè)。4.急救護理：

（1）出血量少時，抬高頭部，用拇、食指緊捏兩側(cè)鼻翼10～15分鐘，冷水袋或冷毛巾敷于額部或后頸，使血管收縮，達(dá)到止血目的。

（2）出血量多時，迅速配合醫(yī)生進(jìn)行鼻腔填塞止血。觀察患者生命體征、面色，一旦出現(xiàn)休克癥狀，立即報醫(yī)師。囑患者血液流入口腔時，盡量吐出，勿咽下，避免刺激胃部引起惡心嘔吐，同時有利有于觀察出血量。5.行鼻腔填塞后護理：（1）避免咳嗽、打噴嚏。

（2）雙鼻腔填塞后，經(jīng)口呼吸，應(yīng)囑其多飲水，預(yù)防口腔粘膜干燥。（3）不要隨意拉扯暴露在鼻腔外的紗條，防止沙球脫落引起窒息。（4）鼻腔填塞物拔除后仍需要繼續(xù)使用1%呋麻液滴鼻�！窘】抵笇�(dǎo)】

1.鼻出血時，囑病人勿將血液咽下，以免刺激胃部引起嘔吐。

2.鼻腔填塞后，囑病人臥床休息，可攝入香蕉，多飲水，以防大便干結(jié)。

3.抽出鼻腔填塞物后，2小時內(nèi)宜臥床休息，囑病人仍需注意飲食、休息，不宜過度活動，以防再次出血。

4.滴鼻劑的使用：鼻腔填塞物抽出后，指導(dǎo)病人正確使用滴鼻劑。0.5%至1%麻黃堿滴鼻液可收縮鼻腔粘膜，保持鼻腔通氣良好，每日兩到三次，每次一到兩滴，應(yīng)注意連續(xù)使用不超過7天。油類滴鼻液可潤滑鼻腔粘膜，避免干燥。

5.出院后四到六周內(nèi)，避免用力擤鼻、重體力勞動或劇烈運動。6.日常生活有規(guī)律，合理飲食，高血壓者應(yīng)堅持按時服用降壓藥。

7.教會病人或家屬簡易止血法。若院外再次出血，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，可先自行采取簡易止血法處理，再【出院指導(dǎo)】

1.不吃辛辣刺激性食物，以免誘發(fā)出血。

2.加強鍛煉，增強體質(zhì)，避免受涼，感冒而引起呼吸道感染，導(dǎo)致咳嗽、打噴嚏誘發(fā)出血。3.積極治療原發(fā)疾病。

4.勿用力擤鼻，勿用手或硬物挖鼻，以免誘發(fā)鼻出血。

到院就診。

五、扁桃體炎

【概述】

實際上扁桃體有很多類型，經(jīng)�；急馓殷w炎的并因此而被摘除的稱為腭扁桃體，位于上咽部兩側(cè)，是由淋巴組織聚合而成。

第二類扁桃體稱為舌扁桃體位于舌根部。

第三類位于鼻咽部，稱為腺樣體，位于咽喉的最上部和鼻腔最上端的交界處。

急性扁桃體炎（acutetonsillitis）是腭扁桃體的一種非特異性急性炎癥，常伴有一定程度的咽粘膜及咽淋巴組織的急性炎癥。常發(fā)生于兒童及青少年。

慢性扁桃體炎（chronictonsillitis）多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱窩引流不暢，而致扁桃體隱窩及其實質(zhì)發(fā)生慢性炎癥病變。

扁桃體的根據(jù)外形大小分為Ⅲ度：扁桃體超出舌腭弓，但未遮蓋咽腭弓者為Ⅰ度；已遮蓋咽腭弓者為Ⅱ度；超出咽腭弓突向中線者為Ⅲ度（扁桃體的大小不能作為炎癥的指征，因為兒童有生理性肥大，成人多萎縮）。

【病因】

急性扁桃體炎：主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌，葡萄球菌，肺炎雙球菌。腺病毒也可引起本病。細(xì)菌和病毒混合感染也不少見。細(xì)菌可能是外界侵入的，亦可能系隱藏于扁桃體隱窩內(nèi)的細(xì)菌，當(dāng)機體抵抗力因寒冷，潮濕，過度勞累，體質(zhì)虛弱，煙酒過度，有害氣體刺激等因素驟然降低時，細(xì)菌繁殖加強所致。有時則為急性傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹及猩紅熱等。急性扁桃體炎往往是在慢性扁桃體基礎(chǔ)上反復(fù)急性發(fā)作。

慢性扁桃體炎：由于細(xì)菌及分泌物積存于扁桃體窩導(dǎo)致的。而這些積存的細(xì)菌不斷分泌毒素，并經(jīng)過腺窩周圍的血管網(wǎng)傳播到全身。因而扁桃體成為不少全身性疾病，如風(fēng)濕熱、腎炎等的病灶，這也正是其危害所在�！九R床表現(xiàn)】

主要癥狀是反復(fù)發(fā)作急性扁桃體炎。也有部分患者無明顯急性發(fā)作史。表現(xiàn)為經(jīng)常咽部不適，異物感，發(fā)干，癢，刺激性咳嗽，口臭等癥狀。兒童過度肥大的扁桃體可引起呼吸、吞咽、語言障礙。若伴有腺樣體肥大可引起鼻塞、鼾聲及止他性中耳炎癥狀。由于經(jīng)常咽下分泌物及隱窩中的細(xì)菌毒素，可致消化不良，頭痛，乏力、低熱等癥狀。如細(xì)菌毒素進(jìn)人體內(nèi)，偶有頭痛、四肢乏力、容易疲勞或低燒等表現(xiàn)。

檢查可見扁桃體慢性充血，扁桃體表面不平，瘢痕，與周圍組織有牽連，有時可見隱窩口封閉，呈黃白色小點，其上蓋有菲薄粘膜或粘連物。隱窩開口處可有膿性分泌物或干酪樣分泌物，擠壓時分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下頜淋巴結(jié)腫大�！拘g(shù)前準(zhǔn)備】

1.認(rèn)真詢問病史及體格檢查，特別注意有關(guān)出血病史的詢問及出血凝血機制的檢查。2.血、尿、便常規(guī)、出凝血時間、胸透、心電圖檢查。全麻者，肝、腎功能檢查。3.全麻者術(shù)前68小時禁食禁飲采用局麻者，術(shù)前酌情進(jìn)少量飲食或禁食。4.術(shù)前半小時肌肉注射阿托品、魯米那（擠切法免用）。

5.患兒手術(shù)前應(yīng)無發(fā)燒、咳嗽和流鼻涕等上呼吸道感染癥狀，盡量排除各種不利因素對手術(shù)的影響。6.術(shù)前保持口鼻腔清潔。

7.術(shù)前2周內(nèi)不用含阿司匹林的藥物。【術(shù)后護理】

1.患者均采用側(cè)臥位。局麻患者囑將口中分泌物順口角流出，不要咽下，以便觀察是否有出血。全麻患者未蘇醒前應(yīng)注意其是否有吞咽動作，若有，應(yīng)檢查是否有出血。（手術(shù)后24小時內(nèi)的出血為原發(fā)性出血，較多見，多發(fā)生在術(shù)后6小時內(nèi)。繼發(fā)性出血，常發(fā)生于手術(shù)后5～6天，主要是白膜開始脫落時，因咽下硬食擦傷發(fā)生出血）。

2.術(shù)后三小時可進(jìn)冷流食，創(chuàng)口痛時，頸部可冷敷。第2天進(jìn)半流質(zhì)飲食，但不宜太熱。1周后軟食，2周后恢復(fù)正常飲食。術(shù)后10天內(nèi)忌粗硬、過熱食物。3.監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。4.手術(shù)當(dāng)天囑病人不漱口，少說話。

5.術(shù)后每天行口腔護理2次，以保持口腔清潔。囑病人睡前、晨起，餐前、餐后用朵貝液含漱以清潔口腔。

6.術(shù)后第二天，創(chuàng)面出現(xiàn)一層白膜，是正常反應(yīng)。對病人講解不要去觸動或去除，以免引起出血。白膜約于手術(shù)后5~7天開始脫落，創(chuàng)面形成肉芽，表面上皮開始生長。如白膜呈污灰色，應(yīng)注意有感染可能，可用抗生素及用0.5~1%雙氧水溶液漱口。7.準(zhǔn)備好止血用物和止血藥物，必要時備搶救用物。8.10天內(nèi)禁止劇烈活動�！窘】抵笇�(dǎo)】1.急性扁桃體炎:

(1)該病可通過飛沫或直接接觸傳染，發(fā)病期間應(yīng)適當(dāng)隔離。

（2）養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，睡眠充足，勞逸結(jié)合。根據(jù)氣候變化及時增減衣物，防止受涼及勞累過度。注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常漱口。

（3）飲食宜清淡富于營養(yǎng)，接觸煙酒，少食辛辣刺激性食物。（4）加強鍛煉身體，提高機體免疫力。

（5）對頻繁發(fā)作，即每年有五次或以上的急性發(fā)作或連續(xù)三年平均每年有三次或以上發(fā)作的急性扁桃體炎或有并發(fā)癥者，建議在急性炎癥消退兩到三周后行扁桃體摘除手術(shù)。2.慢性扁桃體炎：

注意休息和適當(dāng)鍛煉，勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，增強體質(zhì)和抗病能力。進(jìn)食前后漱口，以保持口腔清潔。扁桃體炎切除術(shù)后一個月內(nèi)避免進(jìn)食硬、粗糙及刺激性強食物，并告知病人如有白膜從口中脫出屬正�，F(xiàn)象，不必驚慌�！境鲈褐笇�(dǎo)】

1.出院后繼續(xù)吃軟食1周。

2.保持口腔清潔，每次餐后用淡鹽水漱口。3.預(yù)防上呼吸道感染；少到公共場所去。

4.如果口腔有鮮紅色的血性分泌物流出，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。5.出院后1周到醫(yī)院門診�？茝�(fù)查傷口愈合情況。

六、周圍性面癱患者的護理

【概述】

周圍性面癱為臨床最常見的即面肌麻痹，表現(xiàn)為同側(cè)面部所有表情肌的弛緩性癱瘓，面神經(jīng)受損部位在面神經(jīng)核或面神經(jīng)核以下。一般癥狀是口眼歪斜，是一種常見病、多發(fā)病，它不受年齡限制，患者面部往往連最基本的抬眉閉眼鼓嘴等動作都無法完成�！静∫蚺c分類】(可分為8類)1、先天性：少見。如面神經(jīng)畸形、Melkersson綜合癥、面神經(jīng)或神經(jīng)核發(fā)育不全等。

2、原發(fā)性：常見，約占周圍性面癱的80%。如貝爾面癱(Bell’spalsy)，病因不明。目前認(rèn)為可能與血管痙攣、病毒感染、自身免疫、遺傳因素及內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。

3、感染性：較常見。多因面神經(jīng)或其相鄰部位的病毒或細(xì)菌感染累及面神經(jīng)引起，如急、慢性化膿性中耳炎、急性乳突炎、帶狀皰疹病毒感染、流感病毒感染、腦炎、梅毒等。4、外傷性：較少見。多因顳骨骨折、面部外傷以及產(chǎn)傷等。5、壓迫性：較少見。如原發(fā)性膽脂瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等。6、代謝性：罕見。如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

7、中毒性：罕見。多因某些化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒引起，如砒霜中毒、服用反應(yīng)停藥物等。8、醫(yī)源性：較常見。如中耳乳突手術(shù)、顳骨手術(shù)、聽神經(jīng)瘤手術(shù)、腮腺手術(shù)等�！九R床表現(xiàn)】

多數(shù)病人往往于清晨洗臉、漱口時突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)面頰動作不靈、嘴巴歪斜。病側(cè)面部表情運動喪失，前額皺紋消失、不能皺眉與閉眼、鼻唇溝變淺、口角下垂向健側(cè)歪斜，講話、苦笑或露齒動作時更加明顯，鼓腮漏氣，發(fā)爆破音（如“波”、“坡”）困難，進(jìn)食時，食物殘渣常滯留于病側(cè)的齒頰間隙內(nèi)，并常有口水自該側(cè)淌下。雙側(cè)完全癱瘓者面部呆板無表情。

面癱分為周圍性和中樞性兩種。其中周圍性面癱發(fā)病率很高，而最常見者為面神經(jīng)炎或貝爾麻痹。平常人們所常說的面癱，在多數(shù)情況下是指面神經(jīng)炎而言。因為面癱可引起十分怪異的面容，所以常被人們稱為“毀容病”。貝爾氏麻痹（面癱）的癥狀

1.一側(cè)(偶為雙側(cè))面部表情肌癱瘓(病側(cè)額紋變淺或消失，眼裂增寬，眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角歪向健側(cè)，鼓腮時病側(cè)口角漏氣)。

2.病初多有耳周疼痛，有的患者出現(xiàn)耳后翳風(fēng)穴疼痛嚴(yán)重，甚至?xí)�出現(xiàn)透皮牽扯痛。3.可伴有患側(cè)舌前2/3味覺減退，聽力過敏、聽力下降等等。【檢查及鑒別診斷】1.面癱的檢查：（1）靜止檢查：

莖乳突：檢查莖乳突是否疼痛或一側(cè)顳部、面部是否疼痛。

額部：檢查額部皮膚皺紋是否相同、變淺或消失，眉目外側(cè)是否對稱、下垂。

眼：檢查眼裂的大小，兩側(cè)是否對稱、變小或變大，上眼瞼是否下垂，下眼瞼是否外翻，眼瞼是否抽搐、腫脹，眼結(jié)膜是否充血潰瘍，是否有流淚、干澀、酸、脹的癥狀。耳：檢查是否有耳鳴、耳悶、聽力下降。

面頰：檢查鼻唇溝是否變淺、消失或加深。面頰部是否對稱、平坦、增厚或抽搐。面部是否感覺發(fā)緊、僵硬、麻木或萎縮。

口：檢查口角是否對稱、下垂、上提或抽搐；口唇是否腫脹，人中是否偏斜。舌：檢查味覺是否受累。（2）運動檢查

抬眉運動：檢查額枕肌額腹的運動功能。重度患者額部平坦，皺紋一般消失或明顯變淺，眉目外側(cè)明顯下垂。

皺眉：檢查皺眉肌是否能運動，兩側(cè)眉運動幅度是否一致。

閉眼：閉眼時應(yīng)注意患側(cè)的口角有無提口角運動，患側(cè)能否閉嚴(yán)，及閉合的程度。聳鼻：觀察壓鼻肌是否有皺紋，兩側(cè)上唇運動幅度是否相同。

示齒：注意觀察兩側(cè)口角運動幅度，口裂是否變形，上下牙齒暴露的數(shù)目及高度。努嘴：注意觀察口角兩側(cè)至人中的距離是否相同，努嘴的形狀是否對稱。鼓腮：主要檢查口輪匝肌的運動功能。

2.鑒別診斷：應(yīng)與中樞性面癱鑒別，其特點是病側(cè)皺眉正常，額紋不消失，多伴有偏癱癥狀�！局委煛�

1、病因治療：有明確病因者，應(yīng)首先治療病因，或在病因治療的同時，兼顧面癱治療。如慢性化膿性中耳炎并發(fā)面癱者，應(yīng)立即行乳突根治術(shù)清除中耳及乳突病變，同時探查面神經(jīng)受損情況，酌情采取相應(yīng)治療方法。

2、藥物治療：貝爾面癱、耳帶狀皰疹等，常用糖皮質(zhì)醇激素、血管擴張劑、B族維生素及抗病毒藥物等治療，并輔以理療、針灸、按摩等�；疾�15天之內(nèi)是面部神經(jīng)缺血水腫期，這個時間也是面癱疾病的急性發(fā)病期，最好不做針灸，常采用糖皮質(zhì)激素（如強的松、潑尼松等等）、維生素Ｂ族（維生素B1、B12之類的藥物）及活血化瘀藥共奏抗炎、減輕水腫、改善微循環(huán)治療。

3、手術(shù)治療：對軸索斷傷、神經(jīng)斷傷等，應(yīng)根據(jù)面神經(jīng)功能評價結(jié)果進(jìn)行綜合分析，如定性檢查提示預(yù)后不佳者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)探查，酌情施行面神經(jīng)減壓術(shù)等�！咀o理】

1、心理護理：患者多為突然起病，難免會產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼的情緒，有的擔(dān)心面容改變而羞于見人及治療效果不好而留下后遺癥，這時要根據(jù)患者不同的心理特征，耐心做好解釋和安慰疏導(dǎo)工作，緩解其緊張情緒，使病人情緒穩(wěn)定，身心處于最佳狀態(tài)接受治療及護理，以提高治療效果。2、護眼：由于眼瞼閉合不全或不能閉合，瞬目動作及角膜反射消失，角膜長期外露，易導(dǎo)致眼內(nèi)感染，損害角膜，因此眼睛的保護的非常重要的。減少用眼，外出時戴墨鏡保護，同時滴一些有潤滑、消炎、營養(yǎng)作用的眼藥水，以保持角膜表面的濕潤并預(yù)防感染。睡覺前可用抗生素眼膏，睡覺時可戴眼罩或蓋紗塊保護，以減少了角膜表面的水分蒸發(fā)，同時預(yù)防感染。

3、局部護理：阻止局部受涼，避免病毒感染和冷風(fēng)吹面增強體質(zhì)提高免疫力仍是最關(guān)鍵措施，故恢復(fù)后仍需注意勞逸結(jié)合，重調(diào)養(yǎng)忌過勞及避免不良精神刺激等。

熱敷祛風(fēng)：以生姜末局部敷于面癱側(cè)，每日1/2小時；溫濕毛巾熱敷面部，每日23次，并于早晚自行按摩患側(cè)，按摩時力度要適宜、部位準(zhǔn)確；只要患側(cè)面肌能運動就可自行對鏡子做皺額、閉眼、吹口哨、示齒等動作，每個動作做2個八拍或4個八拍，每天23次，對于防止麻痹肌肉的萎縮及促進(jìn)康復(fù)是非常重要的。此外，面癱患者應(yīng)注意不能用冷水洗臉，避免直接吹風(fēng)，注意天氣變化，及時添加衣物，防止感冒。【健康教育】

1.從小處做起，炎炎盛夏要避免因為貪涼而直接對著空調(diào)、電扇吹。大風(fēng)和寒冷的天氣，出門時可輕拍、輕按面部、耳后、頸部的一些重要穴位，增加自己的御寒能力。2.如面部出現(xiàn)麻木等不適，應(yīng)及早就醫(yī)，避免發(fā)展成難治性面癱。3.面癱的治療需要一定的時間，不要情緒急躁�！久姘c自我按摩方法】

1.準(zhǔn)備。取臥床位者枕好；若坐位者頭靠墻壁。患者思想集中排除雜念。按摩前先做熱敷。2.輪刮眼瞼。以兩手食指及中指的羅紋面為術(shù)端，分別從眼內(nèi)眥向外均衡刮上下眼瞼“8個8拍”，然后輕揉眼皮“8個8拍”。

3.指擦鼻翼。以兩手食指羅紋面為術(shù)端，分別從鼻根兩側(cè)向下擦至鼻翼兩旁迎相穴“8個8拍”，在該穴處輕按揉“8個8拍”（迎香穴在鼻翼旁開0.5公分）。指端按壓由輕漸重，可治口角歪斜、鼻塞之癥。

4.點捻四白穴。該穴在眶下孔凹陷處，瞳孔直下。以食指為術(shù)端捻四白穴，邊捻邊漸施壓力。“8個8拍”。

5.掌揉頰車、地倉穴。以同側(cè)手之大魚肌緊貼病側(cè)頰車穴（咀嚼�。�，邊揉邊移至地倉穴（口角旁開0.5公分），往返各“8個8拍”�！颈砬榧】祻�(fù)訓(xùn)練方法】

每日訓(xùn)練2~3次，每個動作訓(xùn)練“4個8拍”。

1、抬眉訓(xùn)練囑患者上提健側(cè)與患側(cè)的眉目。抬眉動作的完成主要依靠枕額肌額腹的運動。抬眉訓(xùn)練有助于抬眉運動功能的恢復(fù)。

2、閉眼訓(xùn)練囑患者開始時輕輕地閉眼，兩眼同時閉合，如不能完全閉合眼瞼，露白時可用示指的指腹沿著眶下緣輕輕的按摩一下，然后再用力閉眼。閉眼的功能主要依靠眼輪匝肌的運動收縮完成。閉眼訓(xùn)練有助于眼瞼閉合功能的恢復(fù)。

3、聳鼻訓(xùn)練往鼻子方向用力。聳鼻運動主要靠提上唇肌及壓鼻肌的運動收縮來完成。聳鼻訓(xùn)練可促進(jìn)壓鼻肌、提上唇肌的運動功能恢復(fù)。

4、示齒訓(xùn)練囑患者口角向兩側(cè)同時運動，避免只向一側(cè)用力練成一種習(xí)慣性的口角偏斜運動。示齒動作主要靠顴大、小肌、提口角肌及笑肌的收縮來完成。而這四塊肌肉的運動功能障礙是引起口角歪斜的主要原因。

5、努嘴訓(xùn)練用力收縮口唇并向前努嘴，努嘴時要用力。努嘴主要靠口輪匝肌收縮來完成�？谳喸鸭』謴�(fù)后，患者能夠鼓腮，刷牙漏水或進(jìn)食流口水的癥狀隨之消失。訓(xùn)練努嘴時同時訓(xùn)練了提上唇肌、下唇方肌及頦肌的運動功能。

6、鼓腮訓(xùn)練鼓腮漏氣時，用手上下捏住患側(cè)口輪匝肌進(jìn)行鼓腮訓(xùn)練。鼓腮訓(xùn)練有助于口輪匝肌及頰肌運動功能的恢復(fù)。患者能夠進(jìn)行鼓腮運動，說明口輪匝肌及頰肌的運動功能可恢復(fù)正常，刷牙漏水、流口水及食滯癥狀消失。此方法有助于防治上唇方肌攣縮�！境鲈褐笇�(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者保持心情愉快，防止受涼、感冒而誘發(fā)疾病。2.使用激素治療不能突然停藥，應(yīng)遵醫(yī)囑逐漸減量。3.指導(dǎo)病人自我按摩及表情肌鍛煉的方法。

七、美尼爾氏綜合癥

【解剖】

膜迷路：分為膜半規(guī)管、橢圓囊和球囊、蝸管。1.膜半規(guī)管

位于骨半規(guī)管內(nèi)，也分為三個，膨大部稱為膜壺腹，內(nèi)有壺腹嵴是位置覺感受器。2.橢圓囊和球囊

位于前庭內(nèi),為互相通連的兩個膜性囊。內(nèi)有橢圓囊斑和球囊斑,也是位置覺感受器。

3.蝸管

是位于耳蝸內(nèi)的膜性管，斷面呈三角形,上壁為前庭膜，下壁為基底膜，基底膜上有螺旋器，是聽覺感受器�！靖攀觥�

美尼爾氏綜合癥是以膜迷路積水的一種內(nèi)耳疾病。本病以突發(fā)性眩暈、耳鳴、耳聾或眼球震顫為主要臨床表現(xiàn)，眩暈有明顯的發(fā)作期和間歇期。病人多數(shù)為中年人，患者性別無明顯差異，首次發(fā)作在50歲以前的病人約占65%,大多數(shù)病人單耳患病�！静∫颉�

多為單耳發(fā)病，其發(fā)病原因不明，男女發(fā)病率無明顯差異，病人多為青壯年，60歲以上老人發(fā)病罕見，近年亦有兒童病例報告，病程多為數(shù)天或周余。關(guān)于病因、學(xué)說甚多，尚無定論，如變態(tài)反應(yīng)、內(nèi)分泌障礙、維生素缺乏及精神神經(jīng)因素等引起自主神經(jīng)功能紊亂，因之使血管神經(jīng)功能失調(diào)，毛細(xì)血管滲透性增加，導(dǎo)致膜迷路積水，蝸管及球囊膨大，刺激耳蝸及前庭感受器時，引起耳鳴、耳聾、眩暈等一系列臨床癥狀。此病不經(jīng)過治療，癥狀可緩解，雖可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時間間隔不定，但也有發(fā)作一次不再發(fā)作者�！九R床體征】

美尼爾氏綜合癥的癥狀各人不盡相同，發(fā)作期的主要癥狀為：發(fā)作突然，可在任何時間發(fā)作，甚至入睡后也可發(fā)作。最常見的癥狀是：病人睜眼時，感覺房子或周圍物體在轉(zhuǎn)動，閉眼時則自覺身體在旋轉(zhuǎn)，眩暈來勢猛烈時可使病人突然倒地。

1、眩暈往往無任何先兆而突然發(fā)作的劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，常從夢睡中驚醒或于晨起時發(fā)作。病人自訴周圍物體繞自身旋轉(zhuǎn)，閉目時覺自身在空間旋轉(zhuǎn)。病人常呈強迫體位，不敢梢動，動則可使眩暈癥狀加重。在發(fā)病期間神志清楚。發(fā)作時有惡心、嘔吐、出冷汗、顏面蒼白及血壓下降等癥狀。數(shù)小時或數(shù)天后，眩暈癥狀逐漸消失。

2、聽力障礙聽立為波動性感音性耳聾，在早期眩暈癥狀緩解后，聽力可大部或完全恢復(fù)，可因多次反復(fù)發(fā)作而致全聾。部分病人尚有對高音聽覺過敏現(xiàn)象。

3、耳鳴為癥狀發(fā)作前之可能先兆，耳鳴為高音調(diào)，可能輕重不一，在發(fā)作前病人可能耳鳴加重，發(fā)作停止，耳鳴可逐漸消失。

4、同側(cè)頭及耳內(nèi)悶脹感，多數(shù)病人有此癥狀，或感頭重腳輕�！緳z查】1.耳鏡檢查

2.聽力學(xué)檢查呈感音性耳聾

3.前庭功能檢查發(fā)作期眼震電圖可描記到自發(fā)性眼震和位置性眼震。4.甘油試驗5.影像學(xué)檢查【治療】

由于對其病因論點不一，所以在臨床上治療方法也多。美尼爾氏綜合癥可用藥物或手術(shù)治療，有時此病不治療也可消失，但也可能嚴(yán)重影響到患者的生活以至不得不作手術(shù)以破壞內(nèi)耳結(jié)構(gòu)1.一般治療

發(fā)作時要靜臥，戒急躁，進(jìn)清淡低鹽飲食，限制入水量，忌用煙、酒、茶。在間歇期要鼓勵病人鍛煉身體，增強體質(zhì)，注意勞逸調(diào)度適當(dāng)。2.藥物治療

1）輸液能夠緩解眩暈的癥狀，能夠暫時降低平衡器官中的迷路淋巴循環(huán)的壓力，所以輸液是一種緩解性的治療。

2）對癥治療，使用鎮(zhèn)靜藥：如安定，谷維素；配合非那根。3）酌情選用血管擴張藥：西比林，氫溴酸山莨菪堿（654-2）4）應(yīng)用利尿藥：雙氫克尿噻，氨本蹀定。

5）局部藥物封閉：10%普魯卡因10ML作星狀神經(jīng)封閉。3.外科治療

不是所有的美尼爾氏綜合癥的患者都可以手術(shù)，手術(shù)只適用于，藥物治療無效，病人又喪失工作能力的。4.中藥治療5.食療治療6.遺傳學(xué)【護理】

1.一般護理發(fā)作期應(yīng)臥床休息，并加床欄保護；室內(nèi)溫濕度適宜、光線柔和，保持環(huán)境舒適、安靜；宜進(jìn)清淡低鹽飲食，適當(dāng)控制進(jìn)水量。

2.病情觀察觀察發(fā)作時病人的神智、面色、生命體征等，注意眩暈發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時間及伴發(fā)癥狀。

3.用藥護理遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、利尿脫水以及改善微循環(huán)藥物等，注意觀察用藥后反應(yīng)。對長期應(yīng)用利尿者，注意適當(dāng)補鉀，避免水電解質(zhì)紊亂；使用鎮(zhèn)靜藥期間，活動時注意看護，防止病人發(fā)生意外。

4.手術(shù)護理對手術(shù)治療的病人，按耳科手術(shù)前、后常規(guī)護理。

5.心理疏導(dǎo)向病人講解疾病相關(guān)知識，消除疑慮，使其能夠積極配合治療。對眩暈發(fā)作頻繁的病人多做解釋工作，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心�！窘】到逃�】

1.指導(dǎo)病人平時注意保持良好的心態(tài)，適當(dāng)鍛煉身體，調(diào)節(jié)好飲食，有規(guī)律的生活和工作，盡量緩解心理壓力，可以避免或減少疾病的復(fù)發(fā)。

2.對發(fā)作頻繁的病人，告知其盡量不要單獨外出、騎車或登高等。不可從事駕駛、高空作業(yè)等職業(yè)，防止意外發(fā)生�！境鲈褐笇�(dǎo)】

1.告知患者發(fā)病時注意事項，防止起床時眩暈跌跤。2.避免長期低頭，注意保暖。3.睡眠時選用合適枕頭。

八、先天性耳前瘺管

【概述】

先天性耳前瘺管是一種常見的常染色體顯性遺傳病，為胚胎時期形成耳廓的第1、2鰓弓的6個小丘樣結(jié)節(jié)融合不良或第1鰓溝封閉不全所致。

瘺管的開口很小，多位于耳輪腳前部，其次為耳輪腳基部、耳前部。少數(shù)可在耳廓之三角窩或耳甲腔部。

先天性耳前瘺管分為單純型、感染型和分泌型。【病理生理】

病理肉眼觀，皮膚標(biāo)本表面有瘺管口，瘺管為分支或彎曲盲管狀結(jié)構(gòu)。管壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)覆復(fù)層鱗狀上皮，或假復(fù)層纖維柱狀上皮，有時兩者兼有，或伴有慢性炎癥。深部管壁內(nèi)有的有彈力軟骨。外口為皮膚上一個小凹，擠壓可有少量白色皮脂樣物，有微臭。感染時，局部紅腫、疼痛、溢膿液，重者，周圍組織腫脹，皮膚可以潰破成多個漏孔。排膿后，炎癥消退，可暫時愈合，但常反復(fù)發(fā)作，形成疤痕，多見于耳屏前上方發(fā)際附近，瘺管深長者，可影響耳道軟骨部及耳廓，一般不波及耳后溝及耳道骨部�！静∫颉�

為第一鰓溝在胚胎期融合不全，因感染腐敗可排出具臭味的分泌物。【臨床表現(xiàn)】

1.耳輪腳前有瘺口，常無癥狀。

2.擠壓瘺口周圍可有少許白色積存物流出。

3.感染時局部紅腫熱痛或形成膿腫。反復(fù)感染則形成膿瘺或皮膚疤痕�！局委煛�

1.若無感染史者，不必處理。

2.在急性感染時，全身應(yīng)用抗生素控制炎癥，對已形成膿腫者，則應(yīng)先切開引流。3.有感染史者可待感染控制后，行瘺管切除術(shù)�！咀o理】（一）術(shù)前護理

1.加強心理護理，緩解緊張、焦慮情緒。2.協(xié)助完善術(shù)前常規(guī)、專科檢查。3.呼吸道準(zhǔn)備：保暖，預(yù)防感冒。

4.胃腸道準(zhǔn)備：全麻手術(shù)需禁食6～8小時。5.術(shù)日晨護理：（1）監(jiān)測生命體征。

（2）囑患者取下假牙、眼鏡、角膜接觸鏡，將首飾及貴重物品交予家屬保存。（3）手術(shù)前遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。

6.檢查耳郭、外耳道有無局部感染性病變，并治療局部存在的疾病。7.術(shù)前2-3天，每日清潔外耳道及耳郭，去除耳垢。

8.備皮：術(shù)前1天理發(fā)，剔除瘺口周圍5CM毛發(fā)，女病人將頭發(fā)梳理整齊、綁好。耳郭用75%酒精消毒，外耳道口用棉球填塞以防術(shù)中出血流入外耳道。（二）術(shù)后護理

1.根據(jù)手術(shù)及麻醉要求取體位。2.密切觀察患者病情及傷口情況。

3.飲食：全麻清醒6小時，局麻術(shù)后2小時，予半流飲食�！境鲈褐笇�(dǎo)】

1.加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。

2.洗頭時勿使污水污染傷口，以免引起感染。

九、喉癌

【概念】

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，約占全省惡性腫瘤的1%至5%，高發(fā)地區(qū)是東北和華北地區(qū)。近年來喉癌發(fā)病有明顯增長趨勢。喉癌的高發(fā)年齡40至60歲，男性多發(fā)，男女發(fā)病率之比為7到10:1�！景l(fā)病原因】

喉癌的發(fā)生目前尚無確切病因，可能是多種因素共同作用導(dǎo)致，主要有以下方面。

1.吸煙：吸煙與呼吸道腫瘤關(guān)系非常密切。據(jù)來自世界各地的研究，多數(shù)喉癌患者都有長期大量吸煙史，喉癌的發(fā)生率與每日吸煙量及總的吸煙時間成正比。另外，不可忽視被動吸煙，也可能致癌。吸煙時煙草燃燒可產(chǎn)生煙焦油，其中的苯丙芘有致癌作用，可致粘膜水腫、充血、上皮增生及鱗狀化生，使纖毛運動停止，從而致癌。

2.飲酒：據(jù)調(diào)查，飲酒者患喉癌的危險性比非飲酒者高1.5-4.4倍，尤其是聲門上型喉癌與飲酒關(guān)系密切。吸煙與飲酒在致癌方面有協(xié)同作用。3.空氣污染：工業(yè)產(chǎn)生的粉塵、二氧化硫、鉻、砷等長期吸入可能導(dǎo)致呼吸道腫瘤。據(jù)研究，空氣污染嚴(yán)重的城市喉癌發(fā)生率高，城市居民高于農(nóng)村居民。4.職業(yè)因素：長期接觸有毒化學(xué)物質(zhì)，如芥子氣，石棉，鎳等。

5.病毒感染：人乳頭狀瘤病毒（HPV）可引起喉乳頭狀瘤，目前認(rèn)為是喉癌的癌前病變。6.性激素

喉是第2性征器管，認(rèn)為是性激素的靶器管。喉癌患者男性明顯多于女性。臨床研究發(fā)現(xiàn)喉癌患者睪酮水平高于正常人，雌激素降低；切除腫瘤后睪酮水平明顯下降。7.微量元素缺乏

某些微量元素是體內(nèi)一些酶的重要組成部分，缺乏可能會導(dǎo)致酶的結(jié)構(gòu)和功能改變，影響細(xì)胞分裂生長，發(fā)生基因突變。

8.放射線：長期放射性核素，如鐳、鈾、氡等接觸可引起惡性腫瘤�！景l(fā)病機制】

正常喉部粘膜上皮細(xì)胞是由原始新生細(xì)胞（干細(xì)胞）不斷分裂生長分化而來，何時生長何時死亡都是受機體控制的，不會瘋狂失控生長。干細(xì)胞都有各種原癌基因和抑癌基因，絕大多數(shù)情況下原癌基因的特性不表達(dá)出來，不會形成致癌物質(zhì)，因此也就不能發(fā)育成癌細(xì)胞。

有很多致癌因素可直接誘發(fā)或長期破壞喉部粘膜屏障，使促癌物質(zhì)更易誘發(fā)干細(xì)胞癌基因表達(dá)或基因突變而產(chǎn)生致癌物，使新生不成熟的原始細(xì)胞不能分化成具有正常功能的粘膜上皮細(xì)胞，而是變成各種分化程度不良且生長失控的非正常細(xì)胞。

若機體的免疫監(jiān)測功能正常，往往可以清除少量的異常細(xì)胞，但如果免疫功能長期低下、或異常細(xì)胞由于某種未知原因逃逸了機體的免疫監(jiān)測，則異常細(xì)胞最終發(fā)展成機體無法控制其生長的癌細(xì)胞，完成癌變過程。

局部癌灶不斷生長，侵潤?quán)徑�組織和器官，并有可能隨血液或淋巴循環(huán)向全身擴散。隨著癌細(xì)胞瘋狂無控制地生長，阻塞氣道，并不斷搶奪正常細(xì)胞的營養(yǎng)物質(zhì)，最終使正常組織器官因營養(yǎng)極度不良而功能衰竭，導(dǎo)致喉癌患者死亡【病理生理】

喉癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性喉癌指原發(fā)部位在喉部的腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌（90%）最為常見。原發(fā)性喉癌根據(jù)發(fā)生部位可分為聲門上型（30%），聲門型（60%）及聲門下型（10%）。繼發(fā)性喉癌指來自其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至喉部，較為少見，如甲狀腺、喉咽、舌根、食管及氣管上段等臨近部位轉(zhuǎn)移而來，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極罕見，如皮膚惡性黑色素瘤、消化道腺癌、肺癌等轉(zhuǎn)移。

根據(jù)形態(tài)學(xué)觀察，喉癌可分為以下4型：

1.潰瘍浸潤型。腫瘤組織向粘膜表面突出，可見向深層浸潤的潰瘍，邊緣多不整齊，界線不清。腫瘤實際浸潤范圍往往比所見要廣。

2.菜花型。腫瘤呈外突狀生長，呈菜花狀，邊界清，一般不形成潰瘍。

3.結(jié)節(jié)型或包塊型。腫瘤表面不規(guī)則隆起或球形隆起，多有完整被膜，界清，很少形成潰瘍。4.混合型。兼有潰瘍型和菜花型的外觀，表面不平，常有較深的潰瘍�！痉中汀�1.聲門上型喉癌

多原發(fā)于會厭舌面根部。早期無任何癥狀，甚至腫瘤發(fā)展至相當(dāng)程度時，僅有輕微或非特異的感覺，如咽癢、異物感、吞咽不適感等，往往在腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時才引起警覺。該型腫瘤分化差，發(fā)展快，出現(xiàn)深層浸潤時可有咽痛，向耳部放射。如腫瘤侵犯杓狀軟骨、聲門旁或喉返神經(jīng)可引起聲嘶。晚期患者會出現(xiàn)呼吸及咽下困難，咳嗽，痰中帶血，咳血等。因此，中年以上患者，出現(xiàn)咽喉部持續(xù)不適者，應(yīng)重視，及時檢查以及早發(fā)現(xiàn)腫瘤并治療。2.聲門型喉癌

由于原發(fā)部位為聲帶，早期癥狀為聲音的改變，如發(fā)音易疲倦，無力，易被認(rèn)為是“咽喉炎”，因此40歲以上，聲嘶超過2周者，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)行喉鏡檢查。隨著腫瘤的進(jìn)展，可出現(xiàn)聲嘶加重甚至失聲，腫瘤體積增大可致呼吸困難。晚期隨著腫瘤向聲門上區(qū)或下區(qū)發(fā)展，可伴有放射性耳痛、呼吸困難、吞咽困難、咳痰困難及口臭等。最后可因大出血、吸入性肺炎或惡病質(zhì)死亡。該型一般不易發(fā)生轉(zhuǎn)移，但腫瘤突破聲門區(qū)則很快出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。3.聲門下型喉癌

該型少見，原發(fā)部位位于聲帶平面以下，環(huán)狀軟骨下緣以上。因位置隱蔽，早期癥狀不明顯，易誤診。在腫瘤發(fā)展到相當(dāng)程度時可出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳血等。聲門下區(qū)堵塞可出現(xiàn)呼吸困難。當(dāng)腫瘤侵犯聲帶則出現(xiàn)聲嘶。對于不明原因吸入性呼吸困難、咳血者，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查聲門下區(qū)及氣管。4.跨聲門型喉癌

指原發(fā)于喉室，跨越聲門上區(qū)及聲門區(qū)的喉癌。早期不易發(fā)現(xiàn)，腫瘤發(fā)展慢，從首發(fā)癥狀出現(xiàn)到明確診斷需要半年以上�！九R床表現(xiàn)】

喉癌因腫瘤侵犯的部位、類型、大小以及病程長短不同而臨床表現(xiàn)各異，常見癥狀如下：1.聲音嘶啞：為喉癌的主要癥狀，呈進(jìn)行性加重，重者可失音。聲門型喉癌早期即出現(xiàn)聲嘶，而聲門上型和聲門下型喉癌，聲嘶則為晚期癥狀。

2.咽喉部感覺異常：有異物感、緊迫感或吞咽不適，為聲門上癌的首發(fā)癥狀。

3.咳嗽和咳血：由分泌物刺激所致，咳嗽時痰中帶血，間斷膿血臭痰，或刺激性干咳，多為喉癌的中、晚期表現(xiàn)。

4.疼痛：因感染或腫瘤所累侵犯組織及軟骨而引起疼痛，可向同側(cè)耳部放射痛，喉節(jié)處痛或脹，吞咽時疼痛加重。

5.呼吸困難：喉部腫瘤增大壓迫氣管或氣管狹窄，早期呼吸困難。

6.頸部轉(zhuǎn)移性腫塊，常在上頸部、下頜角后方捫及包塊。腫塊可一個或多個不等，可單側(cè)或雙側(cè)，質(zhì)較硬，晚期活動度差�！緳z查】1.頸部檢查

喉外形：觀察喉體是否增大

頸淋巴結(jié)觸診：按頸部淋巴結(jié)的分布規(guī)律，從上到下，從前向后逐步檢查。2.喉鏡檢查（1）間接喉鏡檢查（2）直接喉鏡檢查（3）纖維喉鏡檢查

優(yōu)點：①纖維喉鏡鏡體纖細(xì)、柔軟、可彎曲，光亮強。

②有一定的放大功能，有利于看清喉腔及臨近結(jié)構(gòu)的全貌③具備取活檢的功能，利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤取活檢。3.影像學(xué)檢查

能夠確定喉癌侵犯周圍組織器管的情況及轉(zhuǎn)移情況。4.活檢

活體組織病理學(xué)檢查是喉癌確診的主要依據(jù)。【治療】

主要以手術(shù)治療為主，放化療為輔。提高喉癌患者5年生存率，最大限度的保留患者喉的發(fā)聲功能，提高患者的生活質(zhì)量。

1.部分喉切除術(shù)（垂直、水平半喉切除術(shù)）2.全喉切除術(shù)3.喉全切除術(shù)功能重建

4.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（左、右、雙側(cè)）【術(shù)前護理】

1.心理護理：評估病人的焦慮程度，傾聽其主訴，對病人的心情和感受表示理解和認(rèn)同，安慰病人，鼓勵其面對現(xiàn)實，積極配合治療。鼓勵家屬多陪伴病人，給予情感支持。

2.術(shù)前指導(dǎo)：教會病人所有全麻術(shù)前的準(zhǔn)備工作，使病人能夠?qū)ψ约旱牟∏檫M(jìn)行控制，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，配合手術(shù)順利進(jìn)行。做好口腔的清潔和準(zhǔn)備工作。教會病人放松技巧，如放松肌肉、緩慢的深呼吸等。

3.預(yù)防窒息：注意觀察呼吸情況；避免劇烈運動。防止上呼吸道感染、限制活動范圍；必要時床旁備氣管切開包�！拘g(shù)后護理】

1.體位全麻未完全清醒時，去枕平臥頭偏向一側(cè)。麻醉完全清醒后，床頭抬高30°～45°，有利于術(shù)后患者呼吸和減輕水腫，同時可使頭頸部輕度前傾，以減輕頸部皮膚切口縫合的張力和減輕部分喉體懸吊在舌根上的張力。

2.密切觀察生命體征在術(shù)后1～2天內(nèi)，傷口有發(fā)生出血的可能，氣管內(nèi)分泌物較多，容易堵塞氣管套管，存在潛在窒息的危險。因此，術(shù)后密切觀察血壓、脈搏、呼吸，發(fā)現(xiàn)常，立即報告醫(yī)師，及時處理。3.氣管套管護理⑴保持氣管套管通暢

⑵預(yù)防脫管手術(shù)當(dāng)天不宜過多變換體位，當(dāng)翻身和改變體位時，頭頸及上身應(yīng)同時轉(zhuǎn)動，避免套管脫出，并及時調(diào)整套管的松緊度，以容納一手指為宜。

⑶濕化氣道防止氣管內(nèi)痰液結(jié)痂造成堵塞，保持病室溫度18℃～20℃，相對濕度70%～80%，套管口覆蓋雙層無菌紗布，經(jīng)常滴生理鹽水，以濕潤及濾過空氣。

⑷鼻飼管護理全喉切除后，為促進(jìn)傷口愈合囑患者術(shù)后10天內(nèi)勿作吞咽動作，口內(nèi)分泌物隨時吐出。術(shù)后24h可經(jīng)鼻飼管注入高熱量、高蛋白及富含多種維生素的流質(zhì)飲食，每次鼻飼前檢查鼻飼管的深度是否適當(dāng)，鼻飼完成后用5～10ml溫開水沖洗胃管，用紗布包裹，固定肩部。鼻飼期間，加強口腔護理，同時鼻腔內(nèi)涂金霉素眼膏，每天1次，既能消炎減少分泌物，又可減輕胃管對鼻粘膜的刺激。

4.其他護理由于患者術(shù)后體質(zhì)虛弱，多汗，應(yīng)及時更換內(nèi)衣、被服，防止受涼，保持床單清潔，無渣屑，定時翻身拍背，按摩皮膚受壓處，防止發(fā)生褥瘡。【健康指導(dǎo)】

1.建立起規(guī)律的生活方式，如定時入睡，定時起床，定時進(jìn)餐，定時進(jìn)行功能訓(xùn)練。2.合理膳食，合理休息，保持良好的心理狀態(tài)。3.佩戴氣管套管出院者，指導(dǎo)患者正確掌握氣管套管系帶的松緊，一般以系好后可容納一指為宜，過緊影響呼吸，過松套管易滑出。4.加強語言功能訓(xùn)練。

5.指導(dǎo)患者盡量避免嚴(yán)寒或炎熱的環(huán)境，不宜在廢氣、煙霧和塵埃污染的環(huán)境中活動。室內(nèi)要保持空氣新鮮、濕潤，若冬天空氣干燥時，可使用空氣加濕器，以避免造口周圍的皮膚、黏膜干燥、出血或結(jié)痂。

6.指導(dǎo)患者和家屬學(xué)會氣管套管清洗、消毒、更換的方法防止造口感染及阻塞。套管外口需蓋以濕紗布，具有濕潤、過濾空氣的作用和防止異物吸入。

7.術(shù)后數(shù)月內(nèi)，頸部皮膚可能出現(xiàn)麻木感，男性患者在剃胡須是應(yīng)盡量使用電動剃須刀以防皮膚損傷。【出院指導(dǎo)】

1.禁煙，適當(dāng)控制飲酒。2.加強環(huán)保意識，控制環(huán)境污染。

3.早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。對于聲嘶超過2周及有異物感者，應(yīng)及時行喉部檢查。

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