合規(guī)部分重點講解

201*年度核保核賠師考試《法律合規(guī)知識》

合規(guī)部分重點講解一、考試目的

借助核保核賠師考試的平臺，大力強化公司合規(guī)文化宣導(dǎo)，加大合規(guī)培訓(xùn)力度，提高公司員工特別是身居關(guān)鍵崗位的核保核賠人員的合規(guī)意識，促進公司依法合規(guī)經(jīng)營。二、重點內(nèi)容提示（一）《保險法》（第三、四、六、七章，保險業(yè)的監(jiān)督管理，業(yè)法部分）

（二）關(guān)于印發(fā)《中國保監(jiān)會關(guān)于進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序工作方案》的通知（保監(jiān)會70號文件）（三）《保險公司管理規(guī)定》（四）《保險公司董事、監(jiān)事和高級管理人員任職資格管理規(guī)定》（僅高級核保核賠師考）（五）《保險公司中介業(yè)務(wù)違法行為處罰辦法》（六）《保險機構(gòu)案件責(zé)任追究指導(dǎo)意見》（七）《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司關(guān)于“六條禁令”處理辦法》（八）《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司反洗錢工作辦法》

（一）《保險法》（業(yè)法部分）

《保險法》于1995年由第八屆全國人大常委會第十四次會議通過，201*年、201*年兩次修訂

第六十九條

設(shè)立保險公司，其注冊資本的最低限額為人民幣二億元。

國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)根據(jù)保險公司的業(yè)務(wù)范圍、經(jīng)營規(guī)模，可以調(diào)整其注冊資本的最低限額，但不得低于本條第一款規(guī)定的限額。保險公司的注冊資本必須為實繳貨幣資本。

第八十四條保險公司有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準(zhǔn)：（一）變更名稱；（二）變更注冊資本；

（三）變更公司或者分支機構(gòu)的營業(yè)場所；（四）撤銷分支機構(gòu)；（五）公司分立或者合并；（六）修改公司章程；

（七）變更出資額占有限責(zé)任公司資本總額百分之五以上的股東，或者變更持有股份有限公司股份百分之五以上的股東；

（八）國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的其他情形。

第一百一十六條

保險公司及其工作人員在保險業(yè)務(wù)活動中不得有下列行為：（一）欺騙投保人、被保險人或者受益人；（二）對投保人隱瞞與保險合同有關(guān)的重要情況；

（三）阻礙投保人履行本法規(guī)定的如實告知義務(wù)，或者誘導(dǎo)其不履行本法規(guī)定的如實告知義務(wù)；

（四）給予或者承諾給予投保人、被保險人、受益人保險合同約定以外的保險費回扣或者其他利益；

（五）拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務(wù)；

（六）故意編造未曾發(fā)生的保險事故、虛構(gòu)保險合同或者故意夸大已經(jīng)發(fā)生的保險事故的損失程度進行虛假理賠，騙取保險金或者牟取其他不正當(dāng)利益；（七）挪用、截留、侵占保險費；

（八）委托未取得合法資格的機構(gòu)或者個人從事保險銷售活動；（九）利用開展保險業(yè)務(wù)為其他機構(gòu)或者個人牟取不正當(dāng)利益；

（十）利用保險代理人、保險經(jīng)紀(jì)人或者保險評估機構(gòu)，從事以虛構(gòu)保險中介業(yè)務(wù)或者編造退保等方式套取費用等違法活動；

（十一）以捏造、散布虛假事實等方式損害競爭對手的商業(yè)信譽，或者以其他不正當(dāng)競爭行為擾亂保險市場秩序；

（十二）泄露在業(yè)務(wù)活動中知悉的投保人、被保險人的商業(yè)秘密；

（十三）違反法律、行政法規(guī)和國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的其他行為。

第一百三十九條

對償付能力不足的保險公司，國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其列為重點監(jiān)管對象，并可以根據(jù)具體情況采取下列措施：（一）責(zé)令增加資本金、辦理再保險；（二）限制業(yè)務(wù)范圍；（三）限制向股東分紅；

（四）限制固定資產(chǎn)購置或者經(jīng)營費用規(guī)模；（五）限制資金運用的形式、比例；（六）限制增設(shè)分支機構(gòu)；

（七）責(zé)令拍賣不良資產(chǎn)、轉(zhuǎn)讓保險業(yè)務(wù)；

（八）限制董事、監(jiān)事、高級管理人員的薪酬水平；（九）限制商業(yè)性廣告；

（十）責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)。

第八十六條保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險監(jiān)督管理機構(gòu)的規(guī)定，報送有關(guān)報告、報表、文件和資料。保險公司的償付能力報告、財務(wù)會計報告、精算報告、合規(guī)報告及其他有關(guān)報告、報表、文件和資料必須如實記錄保險業(yè)務(wù)事項，不得有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述和重大遺漏。第一百七十二條

違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由保險監(jiān)督管理機構(gòu)責(zé)令改正，處十萬元以上五十萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，可以限制其業(yè)務(wù)范圍、責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)或者吊銷業(yè)務(wù)許可證：

（一）編制或者提供虛假的報告、報表、文件、資料的；（二）拒絕或者妨礙依法監(jiān)督檢查的；

（三）未按照規(guī)定使用經(jīng)批準(zhǔn)或者備案的保險條款、保險費率的。

第一百七十九條

違反法律、行政法規(guī)的規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重的，國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)可以禁止有關(guān)責(zé)任人員一定期限直至終身進入保險業(yè)。

（二）關(guān)于印發(fā)《中國保監(jiān)會關(guān)于進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序工作方案》的通知（保監(jiān)會70號文件）由中國保監(jiān)會于201*年8月29日公布

二、重點內(nèi)容

目前，規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序應(yīng)著力抓好以下重點：（一）確保公司經(jīng)營的業(yè)務(wù)財務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)真實可信

1、確保保費收入據(jù)實全額入賬。嚴(yán)格按照新會計準(zhǔn)則及保費收入確認原則，在保費收入科目中全額如實反映保費收入情況。嚴(yán)禁虛掛應(yīng)收保費、虛假批單退費、撕單埋單、陰陽單證、凈保費入賬、系統(tǒng)外出單、賬外賬等違法違規(guī)行為。

2、確保賠案和賠款的真實。嚴(yán)禁故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠，嚴(yán)禁故意擴大保險事故損失范圍虛增賠款金額，嚴(yán)禁將與賠案無關(guān)的費用納進賠案列支，嚴(yán)禁與汽車修理廠等單位合謀騙取賠款等違法違規(guī)行為。規(guī)范理賠費用的計提、使用和管理，確保理賠數(shù)據(jù)的真實完整。

3、確保公司經(jīng)營各項成本費用據(jù)實列支。嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)會計相關(guān)法規(guī)與制度，嚴(yán)禁不據(jù)實列支各項經(jīng)營管理費用，嚴(yán)禁以報銷虛假的差旅費、車船使用費、會議費、業(yè)務(wù)招待費等方式違規(guī)套取資金用以支付中介手續(xù)費或挪作他用。中介手續(xù)費必須全額據(jù)實列支，不得以任何理由虛列手續(xù)費。不得為本單位以外的其他單位和個人報銷任何費用從而擴大經(jīng)營成本。4、確保各項責(zé)任準(zhǔn)備金依法依規(guī)計提。嚴(yán)格執(zhí)行非壽險準(zhǔn)備金管理辦法，準(zhǔn)確、真實地計提各項責(zé)任準(zhǔn)備金，嚴(yán)禁通過隨意選取發(fā)展因子和最終賠付率假設(shè)等手段違規(guī)計提準(zhǔn)備金，造成經(jīng)營結(jié)果不真實。各級公司的總經(jīng)理或主要負責(zé)人對所管轄公司的業(yè)務(wù)、財務(wù)數(shù)據(jù)真實性負總責(zé)。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行向保險監(jiān)管部門報批或備案的條款費率

嚴(yán)格執(zhí)行財產(chǎn)保險條款費率管理有關(guān)規(guī)定，依法履行條款費率的審批備案程序。嚴(yán)禁保險機構(gòu)對條款費率報行不一，各公司分支機構(gòu)不得以各種理由隨意擴大或縮小保險責(zé)任，不得隨意變更總公司統(tǒng)一報批報備的條款費率，從而進行惡性價格競爭，破壞市場秩序或損害被保險人利益等違規(guī)行為。如需修改或變更條款費率的，必須依法履行報批或報備程序。

（三）解決理賠難問題

保險公司要依法履行保險合同義務(wù)，嚴(yán)禁惡意拖賠、惜賠、無理拒賠等損害保險消費者合法權(quán)益的行為。要建立健全系統(tǒng)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范理賠流程，提高理賠服務(wù)質(zhì)量，建立快速理賠機制，切實提高理賠時效。

（四）確保公司主要內(nèi)控制度的執(zhí)行落實

建立完善公司治理結(jié)構(gòu)，科學(xué)制定公司發(fā)展戰(zhàn)略和決策機制，健全完善并嚴(yán)格落實保費資金管理、核保核賠管理、有價單證管理、成本管理、印章管理、分支機構(gòu)高管人員管理等核心內(nèi)控制度。強化數(shù)據(jù)集中管控，理賠接報案系統(tǒng)、單證系統(tǒng)要與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)全面對接，業(yè)務(wù)、財務(wù)、再保數(shù)據(jù)要實現(xiàn)集成管理、無縫鏈接、實時互動。充分運用信息化手段，提高內(nèi)控執(zhí)行力。目前尚未做到總公司集中管控數(shù)據(jù)的公司，必須制定方案，明確時限，盡快實現(xiàn)。

（三）《保險公司管理規(guī)定》

《保險公司管理規(guī)定》已經(jīng)201*年9月18日中國保險監(jiān)督管理委員會主席辦公會審議通過，

于201*年9月25日公布，自201*年10月1日起施行

第三條

本規(guī)定所稱保險公司，是指經(jīng)保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準(zhǔn)設(shè)立，并依法登記注冊的商業(yè)保險公司。

本規(guī)定所稱保險公司分支機構(gòu)，是指經(jīng)保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準(zhǔn)，保險公司依法設(shè)立的分公司、中心支公司、支公司、營業(yè)部、營銷服務(wù)部以及各類專屬機構(gòu)。專屬機構(gòu)的設(shè)立和管理，由中國保監(jiān)會另行規(guī)定。

本規(guī)定所稱保險機構(gòu)，是指保險公司及其分支機構(gòu)。

第四十一條

保險公司的分支機構(gòu)不得跨省、自治區(qū)、直轄市經(jīng)營保險業(yè)務(wù)，本規(guī)定第四十二條規(guī)定的情形和中國保監(jiān)會另有規(guī)定的除外。

第四十二條

保險機構(gòu)參與共保、經(jīng)營大型商業(yè)保險或者統(tǒng)括保單業(yè)務(wù)，以及通過互聯(lián)網(wǎng)、電話營銷等方式跨省、自治區(qū)、直轄市承保業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定。（四）《保險公司董事、監(jiān)事和高級管理人員任職資格管理規(guī)定》

《保險公司董事、監(jiān)事和高級管理人員任職資格管理規(guī)定》已經(jīng)201*年12月29日中國保險

監(jiān)督管理委員會主席辦公會審議通過，于201*年1月8日公布，自201*年4月1日起施行第四條

本規(guī)定所稱高級管理人員，是指對保險機構(gòu)經(jīng)營管理活動和風(fēng)險控制具有決策權(quán)或者重大影響的下列人員

（一）總公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理和總經(jīng)理助理；

（二）總公司董事會秘書、合規(guī)負責(zé)人、總精算師、財務(wù)負責(zé)人和審計責(zé)任人；（三）分公司、中心支公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理和總經(jīng)理助理；（四）支公司、營業(yè)部經(jīng)理；

（五）與上述高級管理人員具有相同職權(quán)的管理人員。第二十一條

保險機構(gòu)擬任董事、監(jiān)事或者高級管理人員有下列情形之一的，中國保監(jiān)會不予核準(zhǔn)其任職資格：

（一）無民事行為能力或者限制民事行為能力；

（二）貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或者破壞社會主義市場經(jīng)濟秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾5年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5年；（三）被判處其它刑罰,執(zhí)行期滿未逾3年；

（四）被金融監(jiān)管部門取消、撤銷任職資格，自被取消或者撤銷任職資格之日起未逾5年；

（五）被金融監(jiān)管部門禁止進入市場,期滿未逾5年；

（六）被國家機關(guān)開除公職,自作出處分決定之日起未逾5年；

（七）因違法行為或者違紀(jì)行為被吊銷執(zhí)業(yè)資格的律師、注冊會計師或者資產(chǎn)評估機構(gòu)、驗證機構(gòu)等機構(gòu)的專業(yè)人員，自被吊銷執(zhí)業(yè)資格之日起未逾5年；

（八）擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，對該公司、企業(yè)的破產(chǎn)負有個人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾3年；

（九）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負有個人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾3年；（十）個人所負數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；

（十一）申請前1年內(nèi)受到中國保監(jiān)會警告或者罰款的行政處罰；

（十二）因涉嫌從事嚴(yán)重違法活動，被中國保監(jiān)會立案調(diào)查尚未作出處理結(jié)論；（十三）受到其它行政管理部門重大行政處罰未逾2年；

（十四）在香港、澳門、臺灣地區(qū)或者中國境外被判處刑罰,執(zhí)行期滿未逾5年,或者因嚴(yán)重違法行為受到行政處罰，執(zhí)行期滿未逾3年；（十五）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他情形。

（五）《保險公司中介業(yè)務(wù)違法行為處罰辦法》

《保險公司中介業(yè)務(wù)違法行為處罰辦法》已經(jīng)201*年9月18日中國保險監(jiān)督管理委員會主席

辦公會審議通過，于201*年9月25日公布，自201*年10月1日起施行

重點是保險公司及其工作人員在處理中介業(yè)務(wù)中的幾種禁止性行為（第十-十八條）第十條

保險公司及其工作人員不得在賬外暗中直接或者間接給予保險中介機構(gòu)及其工作人員委托合同約定以外的利益。

第十二條

保險公司及其工作人員不得利用保險代理人、保險經(jīng)紀(jì)人或者保險公估機構(gòu)，通過虛掛應(yīng)收保險費、虛開稅務(wù)發(fā)票、虛假批改或者注銷保單、編造退保等方式套取費用。第十七條

保險公司及其工作人員不得委托未取得合法資格的機構(gòu)或者個人從事保險銷售活動。

第十八條

保險公司及其工作人員在保險業(yè)務(wù)活動中不得編造虛假中介業(yè)務(wù)、虛構(gòu)個人保險代理人資料、虛假列支中介業(yè)務(wù)費用，或者通過其他方式編制或者提供虛假的中介業(yè)務(wù)報告、報表、文件、資料。

（六）《保險機構(gòu)案件責(zé)任追究指導(dǎo)意見》

《保險機構(gòu)案件責(zé)任追究指導(dǎo)意見》由中國保監(jiān)會于201*年1月29日公布，自201*年7月

1日起施行第十八條

對被動發(fā)現(xiàn)案件，以及反復(fù)發(fā)生同質(zhì)同類案件的，應(yīng)從重追究主要負責(zé)人及相關(guān)人員責(zé)任：

（一）對發(fā)現(xiàn)的案件苗頭、違法違規(guī)事實或重大線索不及時報告、制止、整改、糾正、處理，或故意包庇隱瞞。

（二）發(fā)生案件后，未進行有效整改，不采取積極措施挽回影響和損失，或者隱瞞事實真相，隱匿、偽造、篡改、毀滅證據(jù)和妨礙、干擾、阻撓、抗拒調(diào)查和處理。

（三）嚴(yán)重失職，管理不力，致使內(nèi)部控制制度和風(fēng)險管理制度存在嚴(yán)重缺陷導(dǎo)致案件發(fā)生。

（四）因違反決策程序造成重大決策失誤，導(dǎo)致公司資產(chǎn)發(fā)生損失。（五）因參與內(nèi)幕交易或者違規(guī)關(guān)聯(lián)交易，導(dǎo)致公司資產(chǎn)發(fā)生損失。

（六）未按規(guī)定進行業(yè)務(wù)檢查，導(dǎo)致案件隱患未被及時發(fā)現(xiàn)，或者因?qū)�檢查發(fā)現(xiàn)的問題不及時進行有效整改，導(dǎo)致重大案件發(fā)生。（七）案件引發(fā)系統(tǒng)性風(fēng)險或群體性事件，造成的社會影響特別惡劣、后果特別嚴(yán)重。第二十條

有下列情形之一的，可以從輕追究相關(guān)人員責(zé)任：

（一）通過加大案件治理、完善流程操作、改進業(yè)務(wù)管理、加強內(nèi)審（稽核）檢查及采取得當(dāng)措施自查發(fā)現(xiàn)、主動揭露和暴露案件的。

（二）案發(fā)前發(fā)現(xiàn)內(nèi)控中存在問題并及時提示風(fēng)險、提出整改要求，或曾主動反映、舉報案件線索的。

（三）案發(fā)后及時主動追繳資金和積極賠償損失的，根據(jù)挽回損失程度相應(yīng)減輕有關(guān)人員責(zé)任。

（四）在受到脅迫情況下行為失當(dāng)，事后積極補救的。（五）有重大立功表現(xiàn)和其他可從輕處理情節(jié)的。

出現(xiàn)上述情形的，發(fā)案機構(gòu)及其上級機構(gòu)應(yīng)出具書面證明材料，經(jīng)各級機構(gòu)集體研究通過，由總公司或者省級分公司主要負責(zé)人簽署并加蓋公章后向保監(jiān)會或其派出機構(gòu)報告。

（七）《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司關(guān)于“六條禁令”處理辦法》

《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司關(guān)于“六條禁令”處理辦法》由總公司于201*年頒布

第二條

本辦法所稱“六條禁令”為：（一）嚴(yán)禁越權(quán)經(jīng)營；（二）嚴(yán)禁制造虛假利潤；

（三）嚴(yán)禁埋單、撕單和制作陰陽單；（四）嚴(yán)禁制作假賠案；（五）嚴(yán)禁設(shè)立賬外賬、小金庫；

（六）嚴(yán)禁在賠款中列支規(guī)定以外的其他費用。

（八）《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司反洗錢工作辦法》

《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司反洗錢工作辦法》由總公司于201*年頒布

關(guān)于客戶身份識別的三條要求第十二條（投保環(huán)節(jié)）

對于保險費金額人民幣1萬元以上或者外幣等值1000美元以上且以現(xiàn)金形式繳納的財產(chǎn)保險合同，單個被保險人保險費金額人民幣2萬元以上或者外幣等值201*美元以上且以現(xiàn)金形式繳納的人身保險合同，保險費金額人民幣20萬元以上或者外幣等值2萬美元以上且以轉(zhuǎn)賬形式繳納的保險合同，公司各分支機構(gòu)在訂立保險合同時，應(yīng)確認投保人與被保險人的關(guān)系，核對投保人和人身保險被保險人、法定繼承人以外的指定受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，登記投保人、被保險人、法定繼承人以外的指定受益人的身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或者影印件。（八）《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司反洗錢工作辦法》

第十三條（退保環(huán)節(jié)）

在客戶申請解除保險合同時，如退還的保險費或者退還的保險單的現(xiàn)金價值金額為人民幣1萬元以上或者外幣等值1000美元以上的，公司各分支機構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求退保申請人出示保險合同原件或者保險憑證原件，核對退保申請人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認申請人的身份。（八）《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司反洗錢工作辦法》

第十四條（理賠環(huán)節(jié)）

在被保險人或者受益人請求保險公司賠償或者給付保險金時，如金額為人民幣1萬元以上或者外幣等值1000美元以上，公司各分支機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對被保險人或者受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認被保險人、受益人與投保人之間的關(guān)系，登記被保險人、受益人身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或者影印件。（八）《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司反洗錢工作辦法》第二十八條

公司各分支機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照下列期限保存客戶身份資料和交易記錄：

（一）客戶身份資料，自業(yè)務(wù)關(guān)系結(jié)束當(dāng)年或者一次性交易記賬當(dāng)年計起至少保存5年；

（二）交易記錄，自交易記賬當(dāng)年計起至少保存5年。

如客戶身份資料和交易記錄涉及正在被反洗錢調(diào)查的可疑交易活動，且反洗錢調(diào)查工作在前款規(guī)定的最低保存期屆滿時仍未結(jié)束的，公司應(yīng)將其保存至反洗錢調(diào)查工作結(jié)束。同一介質(zhì)上存有不同保存期限客戶身份資料或者交易記錄的，應(yīng)當(dāng)按最長期限保存。同一客戶身份資料或者交易記錄采用不同介質(zhì)保存的，至少應(yīng)當(dāng)按照上述期限要求保存一種介質(zhì)的客戶身份資料或者交易記錄。

法律、行政法規(guī)和其他規(guī)章對客戶身份資料和交易記錄有更長保存期限要求的，遵守其規(guī)定。

擴展閱讀：合規(guī)重點

《法律合規(guī)知識》單科考試（合規(guī)部分）

考試教材與重點條款

考核的重點條款與內(nèi)容如下（已在上述條文中用加粗字體標(biāo)出）：

一、保險業(yè)的監(jiān)督管理（《保險法》第三、四、六、七章）：第

八十四條、第八十六條、第一百一十六條、第一百七十一條、第一百七十二條、第一百七十九條

二、關(guān)于印發(fā)《中國保監(jiān)會關(guān)于進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序

工作方案》的通知（保監(jiān)會70號文件）：第二項，重點內(nèi)容

三、《保險公司管理規(guī)定》第三條、第四十一條、第四十二條四、《保險機構(gòu)案件責(zé)任追究指導(dǎo)意見》：第三條、第十八條、

第二十條

五、《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司關(guān)于“六條禁令”處理辦

法》：第二條

六、《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司反洗錢工作辦法》：第十二條、第十三條、第十四條、第二十八條

考試教材：

一、保險業(yè)的監(jiān)督管理（《保險法》第三、四、六、七章）

第三章保險公司第八十四條保險公司有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準(zhǔn)：

（一）變更名稱；（二）變更注冊資本；

（三）變更公司或者分支機構(gòu)的營業(yè)場所；（四）撤銷分支機構(gòu)；（五）公司分立或者合并；（六）修改公司章程；

（七）變更出資額占有限責(zé)任公司資本總額百分之五以上的股東，或者變更持有股份有限公司股份百分之五以上的股東；（八）國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的其他情形。

第八十六條保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險監(jiān)督管理機構(gòu)的規(guī)定，報送有關(guān)報告、報表、文件和資料。

保險公司的償付能力報告、財務(wù)會計報告、精算報告、合規(guī)報告及其他有關(guān)報告、報表、文件和資料必須如實記錄保險業(yè)務(wù)事項，不得有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述和重大遺漏。

第一百一十六條保險公司及其工作人員在保險業(yè)務(wù)活動中不得有下列行為：

（一）欺騙投保人、被保險人或者受益人；（二）對投保人隱瞞與保險合同有關(guān)的重要情況；

（三）阻礙投保人履行本法規(guī)定的如實告知義務(wù)，或者誘導(dǎo)其不履行本法規(guī)定的如實告知義務(wù)；

（四）給予或者承諾給予投保人、被保險人、受益人保險合同約定以外的保險費回扣或者其他利益；

（五）拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務(wù)；（六）故意編造未曾發(fā)生的保險事故、虛構(gòu)保險合同或者故意夸大已經(jīng)發(fā)生的保險事故的損失程度進行虛假理賠，騙取保險金或者牟取其他不正當(dāng)利益；

（七）挪用、截留、侵占保險費；

（八）委托未取得合法資格的機構(gòu)或者個人從事保險銷售活動；（九）利用開展保險業(yè)務(wù)為其他機構(gòu)或者個人牟取不正當(dāng)利益；（十）利用保險代理人、保險經(jīng)紀(jì)人或者保險評估機構(gòu)，從事以虛構(gòu)保險中介業(yè)務(wù)或者編造退保等方式套取費用等違法活動；（十一）以捏造、散布虛假事實等方式損害競爭對手的商業(yè)信譽，或者以其他不正當(dāng)競爭行為擾亂保險市場秩序；

（十二）泄露在業(yè)務(wù)活動中知悉的投保人、被保險人的商業(yè)秘密；（十三）違反法律、行政法規(guī)和國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的其他行為。

第一百七十一條違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由保險監(jiān)督管理機構(gòu)責(zé)令限期改正；逾期不改正的，處一萬元以上十萬元以下的罰款：

（一）未按照規(guī)定報送或者保管報告、報表、文件、資料的，或者未按照規(guī)定提供有關(guān)信息、資料的；

（二）未按照規(guī)定報送保險條款、保險費率備案的；（三）未按照規(guī)定披露信息的。第一百七十二條違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由保險監(jiān)督管理機構(gòu)責(zé)令改正，處十萬元以上五十萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，可以限制其業(yè)務(wù)范圍、責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)或者吊銷業(yè)務(wù)許可證：（一）編制或者提供虛假的報告、報表、文件、資料的；（二）拒絕或者妨礙依法監(jiān)督檢查的；

（三）未按照規(guī)定使用經(jīng)批準(zhǔn)或者備案的保險條款、保險費率的。第一百七十九條違反法律、行政法規(guī)的規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重的，國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)可以禁止有關(guān)責(zé)任人員一定期限直至終身進入保險業(yè)。

二、關(guān)于印發(fā)《中國保監(jiān)會關(guān)于進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序工作方案》的通知（保監(jiān)會70號文件）二、重點內(nèi)容

目前，規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序應(yīng)著力抓好以下重點：（一）確保公司經(jīng)營的業(yè)務(wù)財務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)真實可信

1、確保保費收入據(jù)實全額入賬。嚴(yán)格按照新會計準(zhǔn)則及保費收入確認原則，在保費收入科目中全額如實反映保費收入情況。嚴(yán)禁虛掛應(yīng)收保費、虛假批單退費、撕單埋單、陰陽單證、凈保費入賬、系統(tǒng)外出單、賬外賬等違法違規(guī)行為。

2、確保賠案和賠款的真實。嚴(yán)禁故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠，嚴(yán)禁故意擴大保險事故損失范圍虛增賠款金額，嚴(yán)禁將與賠案無關(guān)的費用納進賠案列支，嚴(yán)禁與汽車修理廠等單位合謀騙取賠款等違法違規(guī)行為。規(guī)范理賠費用的計提、使用和管理，確保理賠數(shù)據(jù)的真實完整。3、確保公司經(jīng)營各項成本費用據(jù)實列支。嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)會計相關(guān)法規(guī)與制度，嚴(yán)禁不據(jù)實列支各項經(jīng)營管理費用，嚴(yán)禁以報銷虛假的差旅費、車船使用費、會議費、業(yè)務(wù)招待費等方式違規(guī)套取資金用以支付中介手續(xù)費或挪作他用。中介手續(xù)費必須全額據(jù)實列支，不得以任何理由虛列手續(xù)費。不得為本單位以外的其他單位和個人報銷任何費用從而擴大經(jīng)營成本。

4、確保各項責(zé)任準(zhǔn)備金依法依規(guī)計提。嚴(yán)格執(zhí)行非壽險準(zhǔn)備金管理辦法，準(zhǔn)確、真實地計提各項責(zé)任準(zhǔn)備金，嚴(yán)禁通過隨意選取發(fā)展因子和最終賠付率假設(shè)等手段違規(guī)計提準(zhǔn)備金，造成經(jīng)營結(jié)果不真實。

各級公司的總經(jīng)理或主要負責(zé)人對所管轄公司的業(yè)務(wù)、財務(wù)數(shù)據(jù)真實性負總責(zé)。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行向保險監(jiān)管部門報批或備案的條款費率嚴(yán)格執(zhí)行財產(chǎn)保險條款費率管理有關(guān)規(guī)定，依法履行條款費率的審批備案程序。嚴(yán)禁保險機構(gòu)對條款費率報行不一，各公司分支機構(gòu)不得以各種理由隨意擴大或縮小保險責(zé)任，不得隨意變更總公司統(tǒng)一報批報備的條款費率，從而進行惡性價格競爭，破壞市場秩序或損害被保險人利益等違規(guī)行為。如需修改或變更條款費率的，必須依法履行報批或報備程序。（三）解決理賠難問題

保險公司要依法履行保險合同義務(wù)，嚴(yán)禁惡意拖賠、惜賠、無理拒賠等損害保險消費者合法權(quán)益的行為。要建立健全系統(tǒng)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范理賠流程，提高理賠服務(wù)質(zhì)量，建立快速理賠機制，切實提高理賠時效。

（四）確保公司主要內(nèi)控制度的執(zhí)行落實

建立完善公司治理結(jié)構(gòu)，科學(xué)制定公司發(fā)展戰(zhàn)略和決策機制，健全完善并嚴(yán)格落實保費資金管理、核保核賠管理、有價單證管理、成本管理、印章管理、分支機構(gòu)高管人員管理等核心內(nèi)控制度。強化數(shù)據(jù)集中管控，理賠接報案系統(tǒng)、單證系統(tǒng)要與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)全面對接，業(yè)務(wù)、財務(wù)、再保數(shù)據(jù)要實現(xiàn)集成管理、無縫鏈接、實時互動。充分運用信息化手段，提高內(nèi)控執(zhí)行力。目前尚未做到總公司集中管控數(shù)據(jù)的公司，必須制定方案，明確時限，盡快實現(xiàn)。

三、《保險公司管理規(guī)定》

第三條本規(guī)定所稱保險公司，是指經(jīng)保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準(zhǔn)設(shè)立，并依法登記注冊的商業(yè)保險公司。

本規(guī)定所稱保險公司分支機構(gòu)，是指經(jīng)保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準(zhǔn)，保險公司依法設(shè)立的分公司、中心支公司、支公司、營業(yè)部、營銷服務(wù)部以及各類專屬機構(gòu)。專屬機構(gòu)的設(shè)立和管理，由中國保監(jiān)會另行規(guī)定。

本規(guī)定所稱保險機構(gòu)，是指保險公司及其分支機構(gòu)。

第四十一條保險公司的分支機構(gòu)不得跨省、自治區(qū)、直轄市經(jīng)營保險業(yè)務(wù)，本規(guī)定第四十二條規(guī)定的情形和中國保監(jiān)會另有規(guī)定的除外。

第四十二條保險機構(gòu)參與共保、經(jīng)營大型商業(yè)保險或者統(tǒng)括保單業(yè)務(wù)，以及通過互聯(lián)網(wǎng)、電話營銷等方式跨省、自治區(qū)、直轄市承保業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定。四、《保險機構(gòu)案件責(zé)任追究指導(dǎo)意見》第三條本指導(dǎo)意見所稱案件包括以下內(nèi)容：

（一）觸犯《中華人民共和國刑法》，構(gòu)成貪污、挪用、侵占、詐騙、商業(yè)賄賂、非法集資、洗錢、傳銷等犯罪，人民法院已經(jīng)作出生效判決的案件，或者人民法院尚未判決，但案件事實已基本查清、實際損失已確定發(fā)生的案件。

（二）違反《中華人民共和國保險法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，受到保險監(jiān)管部門等金融監(jiān)管部門重大行政處罰的案件。

（三）嚴(yán)重違反公司規(guī)章制度，給公司造成重大損失，或者社會影響特別惡劣、造成系統(tǒng)性風(fēng)險的其他案件。

第十八條對被動發(fā)現(xiàn)案件，以及反復(fù)發(fā)生同質(zhì)同類案件的，應(yīng)從重追究主要負責(zé)人及相關(guān)人員責(zé)任：

（一）對發(fā)現(xiàn)的案件苗頭、違法違規(guī)事實或重大線索不及時報告、制止、整改、糾正、處理，或故意包庇隱瞞。

（二）發(fā)生案件后，未進行有效整改，不采取積極措施挽回影響和損失，或者隱瞞事實真相，隱匿、偽造、篡改、毀滅證據(jù)和妨礙、干擾、阻撓、抗拒調(diào)查和處理。

（三）嚴(yán)重失職，管理不力，致使內(nèi)部控制制度和風(fēng)險管理制度存在嚴(yán)重缺陷導(dǎo)致案件發(fā)生。

（四）因違反決策程序造成重大決策失誤，導(dǎo)致公司資產(chǎn)發(fā)生損失。

（五）因參與內(nèi)幕交易或者違規(guī)關(guān)聯(lián)交易，導(dǎo)致公司資產(chǎn)發(fā)生損失。（六）未按規(guī)定進行業(yè)務(wù)檢查，導(dǎo)致案件隱患未被及時發(fā)現(xiàn)，或者因?qū)�檢查發(fā)現(xiàn)的問題不及時進行有效整改，導(dǎo)致重大案件發(fā)生。（七）案件引發(fā)系統(tǒng)性風(fēng)險或群體性事件，造成的社會影響特別惡劣、后果特別嚴(yán)重。

第二十條有下列情形之一的，可以從輕追究相關(guān)人員責(zé)任：（一）通過加大案件治理、完善流程操作、改進業(yè)務(wù)管理、加強內(nèi)審（稽核）檢查及采取得當(dāng)措施自查發(fā)現(xiàn)、主動揭露和暴露案件的。（二）案發(fā)前發(fā)現(xiàn)內(nèi)控中存在問題并及時提示風(fēng)險、提出整改要求，或曾主動反映、舉報案件線索的。

（三）案發(fā)后及時主動追繳資金和積極賠償損失的，根據(jù)挽回損失程度相應(yīng)減輕有關(guān)人員責(zé)任。

（四）在受到脅迫情況下行為失當(dāng)，事后積極補救的。（五）有重大立功表現(xiàn)和其他可從輕處理情節(jié)的。

出現(xiàn)上述情形的，發(fā)案機構(gòu)及其上級機構(gòu)應(yīng)出具書面證明材料，經(jīng)各級機構(gòu)集體研究通過，由總公司或者省級分公司主要負責(zé)人簽署并加蓋公章后向保監(jiān)會或其派出機構(gòu)報告。

五、《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司關(guān)于“六條禁令”處理辦法》

第二條本辦法所稱“六條禁令”為：（一）嚴(yán)禁越權(quán)經(jīng)營；（二）嚴(yán)禁制造虛假利潤；

（三）嚴(yán)禁埋單、撕單和制作陰陽單；（四）嚴(yán)禁制作假賠案；（五）嚴(yán)禁設(shè)立賬外賬、小金庫；

（六）嚴(yán)禁在賠款中列支規(guī)定以外的其他費用。六、《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司反洗錢工作辦法》第十二條對于保險費金額人民幣1萬元以上或者外幣等值1000美元以上且以現(xiàn)金形式繳納的財產(chǎn)保險合同，單個被保險人保險費金額人民幣2萬元以上或者外幣等值201*美元以上且以現(xiàn)金形式繳納的人身保險合同，保險費金額人民幣20萬元以上或者外幣等值2萬美元以上且以轉(zhuǎn)賬形式繳納的保險合同，公司各分支機構(gòu)在訂立保險合同時，應(yīng)確認投保人與被保險人的關(guān)系，核對投保人和人身保險被保險人、法定繼承人以外的指定受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，登記投保人、被保險人、法定繼承人以外的指定受益人的身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或者影印件。

第十三條在客戶申請解除保險合同時，如退還的保險費或者退還的保險單的現(xiàn)金價值金額為人民幣1萬元以上或者外幣等值1000美元以上的，公司各分支機構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求退保申請人出示保險合同原件或者保險憑證原件，核對退保申請人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認申請人的身份。

第十四條在被保險人或者受益人請求保險公司賠償或者給付保險金時，如金額為人民幣1萬元以上或者外幣等值1000美元以上，公司各分支機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對被保險人或者受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認被保險人、受益人與投保人之間的關(guān)系，登記被保險人、受益人身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或者影印件。

第二十八條公司各分支機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照下列期限保存客戶身份資料和交易記錄：

（一）客戶身份資料，自業(yè)務(wù)關(guān)系結(jié)束當(dāng)年或者一次性交易記賬當(dāng)年計起至少保存5年；

（二）交易記錄，自交易記賬當(dāng)年計起至少保存5年。如客戶身份資料和交易記錄涉及正在被反洗錢調(diào)查的可疑交易活動，且反洗錢調(diào)查工作在前款規(guī)定的最低保存期屆滿時仍未結(jié)束的，公司應(yīng)將其保存至反洗錢調(diào)查工作結(jié)束。

同一介質(zhì)上存有不同保存期限客戶身份資料或者交易記錄的，應(yīng)當(dāng)按最長期限保存。同一客戶身份資料或者交易記錄采用不同介質(zhì)保存的，至少應(yīng)當(dāng)按照上述期限要求保存一種介質(zhì)的客戶身份資料或者交易記錄。

法律、行政法規(guī)和其他規(guī)章對客戶身份資料和交易記錄有更長保存期限要求的，遵守其規(guī)定。

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