護(hù)理質(zhì)量檢查匯總分析表

年月護(hù)理質(zhì)量檢查匯總分析表

檢查項(xiàng)目特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)危重護(hù)理癥護(hù)理病區(qū)管理護(hù)理文書書寫急救物品及工作質(zhì)量消毒隔離健康教育�？评碚撟o(hù)理操作教學(xué)工作質(zhì)量護(hù)理安全合格率檢查數(shù)合格數(shù)扣分檢合檢合檢合檢合檢合檢合檢合檢合檢合檢合檢合查格查格查格查格查格查格查格查格查格查格查格數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)分析評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施：

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201*年12月護(hù)理文書質(zhì)量檢查督導(dǎo)分析匯總表

201*-12-27～29護(hù)理文書小組對(duì)全院十二個(gè)病房的護(hù)理文書進(jìn)行抽查，重點(diǎn)是病危、病重、特級(jí)護(hù)理、Ⅰ級(jí)護(hù)理的病人，進(jìn)行檢查督導(dǎo)1.CICU：使用的特護(hù)單設(shè)計(jì)，各種管道標(biāo)注放在首頁(yè)，標(biāo)識(shí)及描述清晰。2.外一科：護(hù)理記錄單內(nèi)容記錄詳細(xì)準(zhǔn)確，實(shí)時(shí)記錄，患者存在疼痛，有干預(yù)前疼痛評(píng)估，給予的護(hù)理措施記錄詳細(xì)，并有準(zhǔn)確的效果評(píng)價(jià)（干預(yù)后疼痛評(píng)分）。3.外四科：能夠?qū)崟r(shí)的記錄患兒陽(yáng)性體征單側(cè)肢體抽搐，能將癥狀及體征描述詳細(xì)，時(shí)間精確，并且有治療后病情觀察的記錄。1.病人已住滿一周，未及時(shí)打印前一周體溫單。2.護(hù)理記錄單診斷未及時(shí)更新，或與醫(yī)生不一致。3.護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容重復(fù)，護(hù)士記錄的是醫(yī)囑的內(nèi)容，而未記錄護(hù)理或治療的效果。督導(dǎo)重點(diǎn)亮點(diǎn)共性問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)措施1.針對(duì)共性問(wèn)題已及時(shí)與科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)溝通，并下發(fā)全院護(hù)理文書檢查的分析表，各科室要及時(shí)整改。2.對(duì)部分科室存在的個(gè)性問(wèn)題，已與相關(guān)科室溝通，希望各科室護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)《深圳市兒童醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范》，落實(shí)規(guī)范要求，針對(duì)各科疾病的特殊性，制定出本科室相關(guān)疾病危重病人的護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)和應(yīng)采取的相應(yīng)護(hù)理措施。3.下一步工作的重點(diǎn)是每個(gè)月督導(dǎo)落實(shí)的情況并及時(shí)反饋。備注檢查者：劉欣劉丹

201*年12月護(hù)理文書質(zhì)量檢查匯總表

科室內(nèi)一科存在問(wèn)題1、層47住院號(hào)：169716存在問(wèn)題：入院評(píng)估單診斷不完整。內(nèi)二科內(nèi)三科內(nèi)四科內(nèi)五科PICU外一科外二科心血管中心CICU2、1床住院號(hào)：169989存在問(wèn)題：護(hù)理記錄單記錄的內(nèi)容與醫(yī)囑所開的藥物一致，不需要重復(fù)記錄，應(yīng)該記錄治療效果。1、39床住院號(hào)：156646存在問(wèn)題：體溫單：241210：00pm、25/122:00am漏測(cè)T、P、R。2、50床住院號(hào)：157970存在問(wèn)題：醫(yī)囑單：臨囑護(hù)士漏簽字。1、54床住院號(hào)：169806存在問(wèn)題：體溫單：大便未記錄。2、16床住院號(hào)：169952存在問(wèn)題：護(hù)理記錄單診斷與醫(yī)生不一致，醫(yī)生的診斷為“血尿、浮腫查因”，護(hù)士的為“浮腫、蛋白尿查因”。1、52床住院號(hào)：160080存在問(wèn)題：①體溫單：甘露醇靜滴安全告知書漏簽字。②護(hù)理記錄單：病人為Ⅰ級(jí)護(hù)理，護(hù)理記錄單上未記錄24小時(shí)出入量。亮點(diǎn)：告病重的病人開具Ⅰ級(jí)護(hù)理。2、58床住院號(hào)：169184存在問(wèn)題：①醫(yī)生將臨囑重打，護(hù)士未及時(shí)簽字。②輸注甘露醇，未簽安全告知書。1、46床住院號(hào)：170177存在問(wèn)題：①體溫單：年齡格式填寫錯(cuò)誤，23月應(yīng)寫為11112歲。②護(hù)理記錄單：診斷未及時(shí)更新；26/121：33未記錄血氧飽和度。2、53床住院號(hào)：170144存在問(wèn)題：護(hù)理記錄單：25/1211：33血氧飽和度漏記錄。11床住院號(hào)：160660，存在問(wèn)題：①病人已住滿一周，未及時(shí)打印前一周體溫單.②28/129:00執(zhí)行了無(wú)上級(jí)醫(yī)生簽字的醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士：XXX8床住院號(hào)：169438，存在問(wèn)題：29/129:40執(zhí)行了無(wú)上級(jí)醫(yī)生簽字的醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士：吳小婭。1.43床住院號(hào)：170326，存在問(wèn)題：①術(shù)中輸血，交叉配血及術(shù)中使用抗生素，手術(shù)室護(hù)士未簽名。亮點(diǎn)：護(hù)理記錄單內(nèi)容記錄詳細(xì)準(zhǔn)確，實(shí)時(shí)記錄，患者存在疼痛是有干預(yù)前評(píng)估，護(hù)理措施記錄詳細(xì)，并有準(zhǔn)確的效果評(píng)價(jià)（干預(yù)后評(píng)分）。2.16床住院號(hào)：170331，未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。1.72床住院號(hào)：169272，存在問(wèn)題：①11/12入院，19/12轉(zhuǎn)入外二科，已住滿兩周，無(wú)體溫單。②患兒為新生兒25/12漏測(cè)體重1次。③長(zhǎng)期醫(yī)囑單轉(zhuǎn)科有空格未封尾。2.56床住院號(hào)：156162，存在問(wèn)題：①患兒為腸造瘺術(shù)后病人，26/12洗腸后標(biāo)記方式錯(cuò)誤，記錄為0/E，應(yīng)為*/E。②臨時(shí)醫(yī)囑單無(wú)頁(yè)碼。③23/129:55轉(zhuǎn)床醫(yī)囑無(wú)簽名。1、11床住院號(hào)：169653存在問(wèn)題：①體溫單：入院第一天無(wú)大便記錄；1912漏畫體溫。②護(hù)理記錄：有小綜述記錄，不用再寫行××手術(shù)。2、10床住院號(hào)：169267存在問(wèn)題：①體溫單：體溫連線顏色為深藍(lán)色；體溫拒測(cè)但有心率的記錄。②護(hù)理記錄單：病人“嘔吐”的情況應(yīng)描述的更為詳盡顏色、量18床住院號(hào)：158897存在問(wèn)題：周三因手術(shù)未能測(cè)量體重，未在體溫單上標(biāo)記“臥床”。外四科外五科五官科亮點(diǎn)：心血管中心特護(hù)單設(shè)計(jì)：各種管道標(biāo)注放在首頁(yè)，標(biāo)識(shí)及描述清晰。1、7床住院號(hào)：169876未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。亮點(diǎn)：護(hù)理記錄單能夠?qū)崟r(shí)的記錄患兒陽(yáng)性體征單側(cè)肢體抽搐，能將癥狀及體征描述詳細(xì)，時(shí)間精確，并且有治療后病情觀察的記錄。2、45床住院號(hào)：169758存在問(wèn)題：體溫單：病人已住滿一周，未及時(shí)打印前一周體溫單。1.4床住院號(hào)：169212存在問(wèn)題：①體溫單：病人已住滿一周，未及時(shí)打印前一周體溫單；13/12少測(cè)一次體溫；22/12轉(zhuǎn)入未測(cè)體重。②醫(yī)囑單：臨時(shí)醫(yī)囑如第二日抽血，未做到執(zhí)行者簽字。③護(hù)理記錄單：仍有小綜述記錄；護(hù)理記錄單記錄需完善，如病人為診斷“骨盆骨折”，護(hù)理記錄單未記錄給予什么護(hù)理措施，病人右下肢石膏固定，無(wú)觀察內(nèi)容及相應(yīng)記錄。2.32床住院號(hào)：139213存在問(wèn)題：①醫(yī)囑單：27129：00臨時(shí)醫(yī)囑仍然延用過(guò)醫(yī)囑者簽名，未執(zhí)行誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字。②護(hù)理記錄單：261214：55護(hù)理記錄單仍是小綜述記錄。12床住院號(hào)：170123，未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。17床住院號(hào)：170124，未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

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