201*年湖北省三級醫(yī)院護理質(zhì)量專項檢查總結(jié)表

201*年湖北省三級醫(yī)院護理質(zhì)量專項檢查總結(jié)表十堰市太和醫(yī)院

主要成績：護士熟練掌握�？萍膊〕Ｒ�(guī)并能處理�？凭o急情況；維護病人權(quán)益措施到位；危重病人搶救流程清晰，安全管理措施到位；健康教育資料內(nèi)容豐富，形式多樣，特別是開設(shè)的護理專家門診、病人健康教育需求溝通單等舉措密切護患關(guān)系，提高護理品質(zhì)，提升病人滿意度；藥品管理及用藥符合規(guī)范，特殊用藥、治療有醒目標識；毒、麻、劇、高濃度藥品管理規(guī)范。主要問題：無建議：無

十堰市人民醫(yī)院

主要成績：分級護理落實到位，護士熟練掌握�？萍膊〕Ｒ�(guī)并能處理�？凭o急情況；維護病人權(quán)益措施到位；危重病人搶救流程清晰，安全管理措施到位，危重及特殊病人管理上采取佩戴手圈的措施，完善關(guān)鍵流程的患者識別，護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)如防壓瘡、管道滑脫等評估細致，并有監(jiān)管措施；健康教育資料內(nèi)容豐富，圖文并茂，形式多樣，病人反饋好；藥品管理及用藥符合規(guī)范，特殊用藥、治療有醒目標識；急救藥品、器械及毒、麻、劇、高濃度藥品管理規(guī)范。

主要問題：無建議：無

東風公司總醫(yī)院

主要成績：護士熟練掌握�？萍膊〕Ｒ�(guī)并能處理�？凭o急情況；危重病人搶救流程清晰，安全管理措施到位；藥品管理及用藥符合規(guī)范，特殊用藥、治療有醒目標識；毒、麻、劇、高濃度藥品管理規(guī)范。特別在維護病人權(quán)益措施上建立的客戶服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺減少了臨床一線護士非護理工作負擔。

主要問題：急救車老化，不能及時打開，不便于搶救；病人無患服，衣服汗?jié)窦芭�臟后不能及時更換；護理文件記錄不完善。

建議：希望院方更換急救車和增加患服，保證急救的及時性和病人基礎(chǔ)護理的落實；加強對《湖北省護理病歷書寫規(guī)范》的學習。

襄樊市中心醫(yī)院

主要成績：分級護理落實到位，護士熟練掌握�？萍膊〕Ｒ�(guī)并能處理專科緊急情況；維護病人權(quán)益措施到位；危重病人搶救流程清晰，安全管理措施到位，危重及特殊病人管理上采取佩戴手圈的措施，完善關(guān)鍵流程的患者識別，護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)如防壓瘡、管道滑脫等評估細致，并有監(jiān)管措施；健康教育資料內(nèi)容豐富，圖文并茂，形式多樣，病人反饋好；藥品管理及用藥符合規(guī)范，特殊用藥、治療有醒目標識；急救藥品、器械及毒、麻、劇、高濃度藥品管理規(guī)范。

主要問題：急救車老化，不能及時打開，不便于搶救；病人無患服，衣服汗?jié)窦芭�臟后不能及時更換；護理文件記錄不完善。

建議：希望院方更換急救車和增加患服，保證急救的及時性和病人基礎(chǔ)護理的落實；加強對《湖北省護理病歷書寫規(guī)范》的學習。

襄樊市第一人民醫(yī)院主要成績：不足之處：建議：

荊門市第一人民醫(yī)院主要成績：不足之處：建議：

隨州市中心醫(yī)院

主要成績：護士熟練掌握專科疾病常規(guī)并能處理�？凭o急情況；加強對重點病人的管理，危重及特殊病人管理上采取佩戴手圈的措施，健康教育資料內(nèi)容豐富，落實到位，病人反饋好；特殊用藥、治療有醒目標識。

主要問題：急救車非專人管理，藥品登記無基數(shù)，器械不是備用狀態(tài)；護理評估單記錄與病情不符。

建議：急救車專人管理，藥品定量，器械備用狀態(tài)便于急救；加強對《湖北省護理病歷書寫規(guī)范》的學習。

孝感市中心醫(yī)院

主要成績：分級護理落實到位，護士熟練掌握�？萍膊〕Ｒ�(guī)并能處理�？凭o急情況；危重病人搶救流程清晰；健康教育資料內(nèi)容豐富，形式多樣，病人反饋好；藥品管理及用藥符合規(guī)范。

主要問題：急救車內(nèi)器械不是備用狀態(tài)；護理評估單記錄與病情不符；心電監(jiān)護儀保養(yǎng)和呼吸機的消毒記錄欠規(guī)范。

建議：急救車內(nèi)器械備用狀態(tài)便于急救；加強對《湖北省護理病歷書寫規(guī)范》的學習；心電監(jiān)護儀保養(yǎng)和呼吸機的消毒記錄要真實。

擴展閱讀：湖北省三級醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準

湖北省三級醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準

一、組織建設(shè)

1.醫(yī)院感染管理委員會

（1）醫(yī)院感染管理委員會文件。查看醫(yī)院感染管理委員會文件。一項不合要求扣1分

（2）醫(yī)院感染管理委員會會議記錄。檢查過去要求扣1分。2.醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院應(yīng)當設(shè)獨立的醫(yī)院感染管理部門，每職人員，3人以上應(yīng)配備臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學等專業(yè)人員。有醫(yī)院感染管理專項經(jīng)費（包含培訓經(jīng)費）保證工作正常開展。查文件、檔案及經(jīng)費來源。一項不和要求扣1分。3.各科室、部門協(xié)同（1）醫(yī)院感染管理應(yīng)納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系。醫(yī)務(wù)、護理部門應(yīng)督促臨床科室落實感染控制的各項診療護理操作規(guī)程及制度，導檢查。查醫(yī)務(wù)、護理部門相關(guān)記錄。一項不合要求扣（2）各科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)法規(guī)、取有效措施預防和控制多重耐藥菌感染。告程序并及時報告。病原學送檢率應(yīng)＞要求扣1分。一名回答不全扣（3）藥劑部門依據(jù)相關(guān)法規(guī)制定本院的抗菌藥物管理相關(guān)制度與考核辦法，定期向醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理部門及臨床科室通報全院抗菌藥物使用情況。查制度、考核辦法及反饋情況。缺一項扣（4）總務(wù)后勤部門應(yīng)按照相關(guān)要求做好洗衣房管理、醫(yī)院污水處理、醫(yī)療廢物處理等工作。人員。回答不全扣（5）設(shè)備部門應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具索

應(yīng)積極送檢，依據(jù)細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，50%。查3個科室、0.5相關(guān)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染管理的相關(guān)知識和技能。0.5分。

200醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解醫(yī)院感染暴發(fā)概念、3名醫(yī)務(wù)人員、0.5分。

1年的會議記錄。一項不合250張實際床位配備并組織培訓、1分。

合理使用抗感染藥物，15~20份病歷。一項不和查1名專采報名工作

－

考核和督制度，分。

取相關(guān)證件并存檔。查臨床科室使用的器械、消毒劑，采購部門查證件。一項不合要求扣1分。

二、制度建設(shè)

建立健全各項制度。醫(yī)院應(yīng)有感染監(jiān)測制度、重點科室消毒隔離制度、醫(yī)院感染在職教育制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告控制制度、抗感染藥物管理制度、多重耐藥菌感染預防和控制措施、一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)院感染突發(fā)事件緊急預案及相關(guān)預防控制措施、職業(yè)暴露防護制度等。查制度的時效性及落實情況。缺一項扣三、培訓1.專職人員培訓（1）專職人員必須持有省級以上衛(wèi)生部行政部門頒發(fā)的“醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書”分，扣完為止。（2）專職人員每年必須接受一次國家級或省級的醫(yī)院感染管理及相關(guān)專業(yè)的繼續(xù)教育。證書。不達標扣2.全院職工培訓（1）對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作

規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓一年至少（2）提高醫(yī)院各類醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理基本知識的知曉度。筆試抽醫(yī)、護、技人員不少于合格扣0.1分。（3）對新職工進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓。查資料。不合要求扣（4）工勤人員預防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學和消毒隔離知識培訓。抽查2名工勤人員。一人回答不全扣四、醫(yī)院感染監(jiān)測（1）醫(yī)院感染管理科配備必要的電腦、外網(wǎng)設(shè)施，以利于開展全省及全國的醫(yī)院感染監(jiān)測，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)及時上報。必須進行網(wǎng)絡(luò)直報�，F(xiàn)場查看。一項

。（新上崗人員2年內(nèi)取得）查培訓證書。不合要求每人扣

1分。

10人，主管院長、醫(yī)務(wù)處長、護理部主任必考。一人考試不0.2

分；一項不合要求扣2次。查資料。每少一次扣

0.5分。

5個學分。查學分0.510.5

1

專職人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育培訓每年人均不少于分。

分。分。不合要求扣1分；不能進行網(wǎng)絡(luò)直報扣2分。

（2）必須參加省質(zhì)控中心組織開展的目標性監(jiān)測項目，同時也可根據(jù)醫(yī)院的情況開展其他監(jiān)測項目。查監(jiān)測資料。一項不合要求扣1分，未按要求開展目標性監(jiān)測扣2分。

（3）醫(yī)院必須參加質(zhì)控中心組織開展的現(xiàn)患調(diào)查。查監(jiān)測資料。未參加扣2分。

（4）醫(yī)院應(yīng)開展職業(yè)暴露的監(jiān)測。查監(jiān)測資料。未開展扣（5）各種監(jiān)測均應(yīng)定期進行匯總、分析和反饋。查資料。資料不全者每缺一項扣1分

（6）重點部門應(yīng)定期開展環(huán)境微生物學監(jiān)測。分。

五、手衛(wèi)生管理1.應(yīng)使用洗手液，流動水洗手。洗手處應(yīng)張貼洗手流程圖。現(xiàn)場查看。一處不合要求扣0.52.每個治療車配有速干手消毒劑。手消毒劑應(yīng)符合國家標準�，F(xiàn)場查看。一處不合要求扣分。

3.重點科室應(yīng)安裝非接觸式水龍頭�，F(xiàn)場查看。一處不合要求扣4.干手方法必須達到?jīng)]有二次污染、方便、可行的要求。重點科室宜選擇干手紙巾�，F(xiàn)場查看。不合要求扣5.洗手液、速干手消毒劑或紙巾應(yīng)有一定的消耗量。查全院領(lǐng)用記錄單。無領(lǐng)用記錄扣1分。六、重點部門的醫(yī)院感染管理包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗科、消毒供應(yīng)室等檢查標準抽查5七、醫(yī)療廢物管理1.分類收集，密閉運送。包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確。銳器放

(盤)、診療臺、重癥患者床頭、1分。

6個重點科室。按重點科室分值的

查監(jiān)測資料。ICU、新生兒病房每張床旁應(yīng)個重點部門。按照重點科室10%扣分。1分。不合要求扣0.511分。

分。10－入銳器盒。各種玻璃（一次性塑料）輸液瓶（袋），未被病人血液、體液、排泄物污染的可交由有資質(zhì)的單位回收利用。微生物培養(yǎng)物轉(zhuǎn)運前必須高壓滅菌后再按醫(yī)療廢物處置�，F(xiàn)場查看。一項不合要求扣1分。

2.醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。查資料。一處登記資料不齊全扣1分。

3.醫(yī)療廢物暫時儲存設(shè)施及設(shè)備符合國家要求，暫時存放時間不得超過48小時。尚未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的醫(yī)院有符合國家要求的焚燒爐，氣排放符合國家標準�，F(xiàn)場查看，查閱資料。不合要求扣4.有污水管理制度、處理設(shè)施及專人管理，污水排放符合國家《污水排放標準》。查資料，查記錄。不合要求扣八、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護1.醫(yī)院應(yīng)有職業(yè)暴露的防護用品，醫(yī)務(wù)人員能正確、合理、有效地使用�，F(xiàn)場查看。防護用品不全扣2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解發(fā)生職業(yè)暴露后的處理及報告程序，預防、控制職業(yè)暴露發(fā)生的各種費用由醫(yī)院承擔。查資料。不合要求扣說明：

1、《湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準（試行）面（組織建設(shè)、制度建設(shè)、培訓、醫(yī)院感染監(jiān)測、手衛(wèi)生管理、重點部門醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護）2、《湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準（試行）部門有10個，每一重點部門分值為每一重點科室的標準均可做為單項檢查的標準。準詳見附件。

3、《湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準（試行）為止，不扣負分。

1分。

0.5分；不能正確使用扣50分，按分值的10.5分。

1分�！芬患壴u價指標包括八個方，考評總分為》的第六條中醫(yī)院感染重點10%折算，共》二級指標扣分原則為扣完廢

分。

50分。另外分。

100各重點部門醫(yī)院感染管理考評標

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