成品油零售經(jīng)營企業(yè)年檢及換證證照登記表

附件1

201*年度成品油零售經(jīng)營企業(yè)年檢及證照登記表

加油站（點、船）名稱地址/水域名稱聯(lián)系人經(jīng)濟(jì)類型經(jīng)營類型油站產(chǎn)權(quán)油站經(jīng)營權(quán)聯(lián)系電話成品油零售經(jīng)營批準(zhǔn)證書號法人/負(fù)責(zé)人電子郵箱許可經(jīng)營范圍填報企業(yè)（蓋章）：縣（市）商務(wù)主管部門（蓋章）：填報日期：年月日□國有企業(yè)□國有參股企業(yè)□民營企業(yè)□外商獨(dú)資□合資中方控股□合資外方控股□自有自營□租賃經(jīng)營□特許加盟□委托管理□控股聯(lián)營□參股聯(lián)營□協(xié)議聯(lián)營□中石化□中石油□中海油□中石化碧辟□中化道達(dá)爾□其他外資□其他國有□社會□中石化□中石油□中海油□中石化碧辟□中化道達(dá)爾□其他外資□其他國有□社會萬元從業(yè)人數(shù)租賃\\特許\\委托文件有效期人專業(yè)技術(shù)人員人租賃\\特許\\委托方名稱注冊資金位置分類國、省、縣、鄉(xiāng)道加油站（點）□國道省道□縣道鄉(xiāng)道□高速公路□中心城區(qū)加油站□水上站（船）與同側(cè)相鄰最近現(xiàn)有加油站距離：左公里，右公里；與另側(cè)相鄰最近現(xiàn)有加油站距離：左公里，右公里；與相鄰最近現(xiàn)有加油站車程距離為公里該路段長公里,可容納座加油站；已有座加油站（不含本站）與相鄰最近現(xiàn)有加油站服務(wù)半徑為公里占地面積米2汽油槍支柴油槍支煤油罐個數(shù)總?cè)萘棵?庫存量（噸)萬元總罐容米3中心城區(qū)加油站（點）加油站等級加油機(jī)加油槍臺汽油罐柴油罐個數(shù)總?cè)萘棵?罐容情況個總?cè)萘繑?shù)米3汽油供油企業(yè)名稱協(xié)議簽訂時間、年限、年供應(yīng)量購入量（噸）萬元銷售量（噸）納稅額201*年油品經(jīng)營狀況柴油煤油合計總營業(yè)額其它經(jīng)營項目便利店□餐飲店□住宿□洗車□其他（填寫）：

證照名稱成品油經(jīng)營批準(zhǔn)證書土地使用權(quán)證/船舶所有權(quán)證書證照編號頒發(fā)時間有效期（止）房產(chǎn)所有權(quán)證企業(yè)相關(guān)證照危險化學(xué)品經(jīng)營許可證/船舶檢驗證書工商營業(yè)執(zhí)照外商投資企業(yè)批準(zhǔn)證書稅務(wù)登記證加油站（點、船）一年內(nèi)彩色全景照片（粘貼處）

本年度企業(yè)在油品質(zhì)量、計量、安全、環(huán)保、經(jīng)營等方面是否存在違法、違規(guī)的情況說明（企業(yè)如實填寫，如頁面不夠，可另附頁）加油站（點、船）地址、庫容變化情況說明企業(yè)申請說明法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：單位蓋章年月日縣（市）商務(wù)主管部門年檢及換證意見單位蓋章經(jīng)辦人(簽字)：負(fù)責(zé)人：(簽字)年月日單位蓋章經(jīng)辦人(簽字)：負(fù)責(zé)人：(簽字)年月日省商務(wù)廳綜合意見

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附件3：

成品油經(jīng)營批準(zhǔn)證書號_______________

201*年度成品油零售經(jīng)營企業(yè)

年檢及換證登記表

單位名稱（蓋章）_____________________

加油站/船名稱法人/負(fù)責(zé)人傳真號碼經(jīng)濟(jì)類型經(jīng)營類型油站產(chǎn)權(quán)油站經(jīng)營權(quán)郵政編碼地址/水域名稱聯(lián)系電話電子郵箱□國有企業(yè)□國有參股企業(yè)□民營企業(yè)□外商獨(dú)資□合資中方控股□合資外方控股□自有自營□租賃經(jīng)營□特許加盟□委托管理□控股聯(lián)營□參股聯(lián)營□協(xié)議聯(lián)營□中石化□中石油□中油碧辟□中海油□其他外資□社會□中石化□中石油□中油碧辟□中海油□其他外資□社會萬元從業(yè)人數(shù)租賃\\特許\\委托文件有效期人專業(yè)技術(shù)人員人租賃\\特許\\委托方名稱注冊資金位置分類□國道省道□縣道鄉(xiāng)道□高速公路□中心城區(qū)加油站□水上站（船）與同側(cè)相鄰最近現(xiàn)有加油站距離：國、省、縣、鄉(xiāng)道加油站左公里，右公里；與另側(cè)相鄰最近現(xiàn)有加油站距離：左公里，右公里；該路段長公里,可容納座加油站；已有座加油站（不含本站）中心城區(qū)加油站與相鄰最近現(xiàn)有加油站車程距離為公里與相鄰最近現(xiàn)有加油站服務(wù)半徑為公里占地面積加油槍米2汽油槍支柴油槍支煤油罐個數(shù)總?cè)萘棵?米3總罐容加油站級別加油機(jī)臺汽油罐罐容情況個數(shù)供油企業(yè)名稱汽油201*年油品經(jīng)營狀況煤油合計總營業(yè)額其它經(jīng)營項目

柴油罐個數(shù)總?cè)萘棵?總?cè)萘棵?協(xié)議簽訂時間、年限、年供應(yīng)量購入量（噸）萬元納稅額銷售量（噸）萬元庫存量（噸)柴油便利店□餐飲店□住宿□洗車□其他（填寫）：證照名稱成品油經(jīng)營批準(zhǔn)證書房、地產(chǎn)權(quán)證/船舶所有權(quán)證書證照編號頒發(fā)時間有效期（止）企業(yè)相關(guān)證照危險化學(xué)品經(jīng)營許可證/船舶檢驗證書簿工商營業(yè)執(zhí)照外商投資企業(yè)批準(zhǔn)證書稅務(wù)登記證加油站一年內(nèi)4R彩色全景照片（粘貼處）

本年度企業(yè)在油品質(zhì)量、計量、安全、環(huán)保、經(jīng)營等方面是否存在違法、違規(guī)的情況說明（企業(yè)如實填寫，如頁面不夠，可另附頁）加油站地址、庫容變化情況說明企業(yè)申請說明法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：單位蓋章年月日縣（市、區(qū)）經(jīng)信部門年檢意見單位蓋章經(jīng)辦人(簽字)：負(fù)責(zé)人：(簽字)年月日地級市經(jīng)信部門年檢意見單位蓋章經(jīng)辦人(簽字)：負(fù)責(zé)人：(簽字)年月日省經(jīng)濟(jì)和信息化委年檢意見單位蓋章經(jīng)辦人(簽字)：負(fù)責(zé)人：(簽字)年月日申請日期：年月日申辦人簽字：

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