醫(yī)院門診病歷、處方、申請單、報(bào)告單書寫質(zhì)量檢查評比及獎勵(lì)辦法

通知

杭天醫(yī)[201*]第12號

杭州天目山醫(yī)院門診病歷、處方、申請單、

報(bào)告單書寫質(zhì)量檢查評比及獎勵(lì)辦法

門診病歷、處方、申請單、報(bào)告單等是預(yù)防醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故的第一道門檻，門診病歷、處方、申請單、報(bào)告單等的規(guī)范書寫是醫(yī)療質(zhì)量的保證，也是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。為確保進(jìn)一步規(guī)范門診病歷、處方、申請單及報(bào)告單的書寫，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全，預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定門診病歷、處方、申請單、報(bào)告單書寫質(zhì)量檢查評比及獎勵(lì)辦法。一、檢查目的

為加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，防患醫(yī)療事故發(fā)生。二、檢查方法

醫(yī)務(wù)部、門診部聯(lián)合，同時(shí)由院務(wù)會決議隨機(jī)抽調(diào)各臨床科主任或臨床醫(yī)師參與檢查。三、獎懲辦法

1.醫(yī)院每季度對檢查的合格門診病歷中，評審出一、二、三等獎各一名（一等獎150元、二等獎100元、三等獎50元），對檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格門診病歷，每例處罰10元。

2.醫(yī)院每季度對檢查的合格處方、申請單、報(bào)告單中，評審出一、二、三等獎各一名（一等獎100元、二等獎50元、三等獎30元），對檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格處方、申請單、報(bào)告單，每份處罰5元。

3.各科主任（負(fù)責(zé)人）是科室門診病歷、處方、申請單、報(bào)告單書寫質(zhì)量第一責(zé)任人，要求重視門診病歷、處方、申請單、報(bào)告的書寫質(zhì)量，平時(shí)做好質(zhì)量監(jiān)管，否則將對科室主任（負(fù)責(zé)人）給予大會通報(bào)批評。

4.每季度由院長代表醫(yī)院病案管理委員會對門診病歷、處方、申請單、報(bào)告單書寫質(zhì)量檢查情況進(jìn)行分析點(diǎn)評，根據(jù)存在的問題，制定整改方案，并責(zé)成醫(yī)務(wù)部、門診部督促整改到位。

杭州天目山醫(yī)院二0一二年六月五日

主題詞：門診病例處方申請單書寫質(zhì)量檢查評比獎勵(lì)辦法簽發(fā):徐子華擬稿:徐子華校對:金秀玲打印:徐川笑印數(shù):30份

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門(急)診、住(出)院病歷及各種申請單、報(bào)告單、處方管理獎罰制度

為了提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生，提高各科室之間的協(xié)調(diào)工作，明確個(gè)人的工作職責(zé)，根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》(下簡稱《書寫規(guī)范》)、《處方管理辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合我院實(shí)際情況嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理文書的書寫標(biāo)準(zhǔn)，做如下獎罰規(guī)定：

一、門(急)診病歷：嚴(yán)格按照門(急)診病歷的九項(xiàng)基本內(nèi)容書寫，每發(fā)現(xiàn)缺一項(xiàng)罰款10元錢。出院病人的門診病歷未按時(shí)交給患者或其家屬的，每發(fā)現(xiàn)一份病歷罰款50元錢。發(fā)現(xiàn)一份空白門診病歷罰款100元錢。監(jiān)督的方式通過病人的舉報(bào)、醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部的不定期抽查及其他方式。

二、住院病歷：

1、病人住院期間，首次病程記錄、入院記錄及手術(shù)記錄等運(yùn)行病歷內(nèi)容必須按時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)完成，未完成的每缺一項(xiàng)內(nèi)容則罰款50元錢。

2、各種知情同意書、申請單、協(xié)議書，未按規(guī)定填寫的，給予罰款50元錢。

3、出院后病歷質(zhì)量評估，按《書寫規(guī)范》的病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估，如有缺陷罰款按扣分折算，每扣1分罰款5元錢。屬于乙級病歷罰款100元錢。屬于丙級病歷罰款200元錢。

4、出院病人的住院病歷必須及時(shí)歸檔，病人出院后超過5天，無特殊原因的情況下，病歷仍未及時(shí)上交者，每份病歷罰款100元錢。

5、嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料或造成病歷無故丟失者，發(fā)現(xiàn)一次給予罰款100元錢，所造成的不良后果由當(dāng)事人自己負(fù)責(zé)。

6、返修病歷必須于72小時(shí)內(nèi)完成，上交醫(yī)務(wù)科，不按時(shí)返修或不按時(shí)上交的，罰款100元錢，并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。7、醫(yī)院每年進(jìn)行病歷質(zhì)量評比，對前六名獎勵(lì)，1-3名各獎200元錢，4-6名各獎100元錢，對后三名罰款，最后一名罰200元錢，最后二、三名各罰款100元錢。

三、輔助檢查申請單和報(bào)告單。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須按規(guī)定認(rèn)真填寫輔助檢查申請單的各項(xiàng)內(nèi)容，如有漏項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤，每項(xiàng)罰款5元錢。急癥輔助檢查，必須填寫“急”字，否則按平診計(jì)時(shí)。

醫(yī)技科室發(fā)放報(bào)告單：急診檢查報(bào)告單發(fā)放時(shí)限，自接到申請單后，臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘，影像學(xué)檢查內(nèi)容及其他檢查內(nèi)容≤30分鐘，術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，在無任何原因的情況下延誤報(bào)告，每發(fā)生一次，罰款100元錢，因報(bào)告不及時(shí)造成不良后果的，罰款200元錢，并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

醫(yī)技科室必須認(rèn)真、逐項(xiàng)填寫報(bào)告單，不得漏項(xiàng)，如有漏項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤則每項(xiàng)罰款5元錢。

四、處方：

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須按《處方管理辦法》認(rèn)真規(guī)范書寫處方，每漏項(xiàng)一處，罰款5元錢，字跡潦草，致使兩人同時(shí)察看都無法正確辨認(rèn)的，每項(xiàng)罰款10元錢。

藥劑人員嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”，如有一處做不到則罰款5元錢，門診部抽查保存處方，如發(fā)現(xiàn)一份不合格處方則扣藥劑科10元錢。

五、護(hù)理文書書寫檢查處罰，按每分5元錢計(jì)算。六、監(jiān)督職責(zé)：

各科室之間相互監(jiān)督，監(jiān)督不夠則追究責(zé)任。本規(guī)定自201*年9月1日起實(shí)施。

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