縣醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)

　　為深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九屆五中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)省委、市委、縣委的決策部署，現(xiàn)結(jié)合我單位實(shí)際，全面總結(jié)xxxx年醫(yī)療保障工作，現(xiàn)匯報(bào)如下。

　　一、突出根本，強(qiáng)化基金征收。

去年全縣參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保xxxxxx人，完成市政府下達(dá)任務(wù)xx.xx%，在全市位列第三。今年，國(guó)家醫(yī)保政策調(diào)整后，籌資額提高，取消個(gè)人帳戶，導(dǎo)致參保繳費(fèi)征收難度加大。一是廣泛宣傳。我局制作xxxx年醫(yī)保政策宣傳片，在XX電視臺(tái)、政府門(mén)戶網(wǎng)站、XX發(fā)布等平臺(tái)廣泛宣傳，同時(shí)印發(fā)各類(lèi)醫(yī)保宣傳資料x(chóng)x萬(wàn)份，交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)村入戶宣傳，盡最大程度消除政策變化帶來(lái)的不利影響。二是深化協(xié)作。派出工作組深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)蹲點(diǎn)調(diào)研，了解和收集參保繳費(fèi)基本情況，及時(shí)向市醫(yī)保局、縣稅務(wù)局、繳費(fèi)銀行等反饋各類(lèi)問(wèn)題xx余個(gè)，并積極配合化解問(wèn)題；深入xx個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道舉辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)，手把手現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保工作人員，提升業(yè)務(wù)水平。三是全面督導(dǎo)。我局堅(jiān)持每周給鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)發(fā)x次工作信息提醒，每周通報(bào)x次參保繳費(fèi)進(jìn)度，每月與縣委績(jī)效辦開(kāi)展x次繳費(fèi)進(jìn)度督查等，督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)加快征收進(jìn)度。

　　二、嚴(yán)格審核，強(qiáng)化基金安全。

我局把合理控制醫(yī)�；�金支出作為頭等大事來(lái)抓，嚴(yán)控各類(lèi)支出。一是嚴(yán)格審核管理。充分利用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控和常態(tài)稽核，實(shí)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)管全覆蓋。今年x—xx月，縣內(nèi)城鄉(xiāng)居民住院xxxxx人次，住院總費(fèi)用xxxxx.xx萬(wàn)元，基金支付xxxxx.xx萬(wàn)元，拒付金額xxx萬(wàn)元；城鎮(zhèn)職工住院xxxx人次，住院總費(fèi)用xxxx.xx萬(wàn)元，基金支付xxx.xx萬(wàn)元，拒付金額xx萬(wàn)元；結(jié)算縣外住院xxxx人次，基金支付xxxx.xx萬(wàn)元。二是嚴(yán)格內(nèi)部稽核。在審核的基礎(chǔ)上，稽核人員再次對(duì)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用和異地就醫(yī)未直接結(jié)算的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核。已復(fù)核異地就醫(yī)手工結(jié)算xxxx人次，發(fā)現(xiàn)不合理支付xxx人次，減少基金支付xx.x萬(wàn)元。三是嚴(yán)格外傷調(diào)查。進(jìn)一步完善了意外傷害患者備案、調(diào)查管理辦法，加大重點(diǎn)外傷患者入戶調(diào)查力度，控制不合規(guī)支出。截至目前，我局登記備案直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外傷患者xxx人次，電話核查外傷病人xxx人次，入戶核查xxx人次，拒付xxx人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用xxx.xx萬(wàn)元，追回基金xxx.x萬(wàn)元。

　　三、持續(xù)震懾，強(qiáng)化專(zhuān)項(xiàng)治理。

一是全面自查自糾。結(jié)合開(kāi)展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，制作并定時(shí)在縣電視臺(tái)播放打擊欺詐騙保電視宣傳片；開(kāi)展以案說(shuō)法、集體約談等活動(dòng)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)清形勢(shì)，主動(dòng)說(shuō)清問(wèn)題，營(yíng)造了濃厚的整治氛圍。二是嚴(yán)格專(zhuān)項(xiàng)檢查。我局利用年度考核及常規(guī)巡查等，對(duì)掛床住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、串換藥品及診療項(xiàng)目收費(fèi)、虛記多記費(fèi)用、不合理檢查和不合理用藥等方面納入重點(diǎn)監(jiān)控。已對(duì)全縣xx家定點(diǎn)醫(yī)院、x家綜合門(mén)診部以及xx家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行了考核檢查和專(zhuān)項(xiàng)巡查，涉及違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx家，涉及違規(guī)資金xx.xx萬(wàn)元已經(jīng)全部追回。三是嚴(yán)格行政執(zhí)法。充分利用大數(shù)據(jù)信息分析發(fā)現(xiàn)的線索和群眾舉報(bào)線索，對(duì)x家醫(yī)院進(jìn)行了立案調(diào)查，行政處罰xx.x萬(wàn)元，拒付和追回基金xx.x萬(wàn)元，并對(duì)x家情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)院移交縣紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)一步調(diào)查處理。我們還對(duì)xxxx年以來(lái)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行梳理分析，對(duì)不合理檢查治療、虛記多記費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等方面存在突出問(wèn)題的x家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行立案調(diào)查。嚴(yán)厲查處形成強(qiáng)力震懾，促使全縣xx家醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)上繳違規(guī)醫(yī)�；�金xx.x萬(wàn)，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，有力遏制了醫(yī)保基金使用的亂象。

　　四、傾情惠民，強(qiáng)化救助管理。

認(rèn)真落實(shí)國(guó)家惠民政策，將有限的救助資金發(fā)揮最大的效益。一是把好事辦好。全力支持xxxx名五保戶、xx名孤兒、xxxx名重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、xxxxx名低保群體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；支持xxxxx名困難群眾享受醫(yī)療救助資金xxxx.x萬(wàn)元，把黨和政府的優(yōu)惠送到千家萬(wàn)家。二是把實(shí)事辦實(shí)。嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格審核，減少不合理醫(yī)療救助資金支出。x—xx月，通過(guò)實(shí)地調(diào)查核實(shí)，xxx名不符合醫(yī)療救助條件的普通群眾被拒絕受理，拒付金額xx.x萬(wàn)元。三是把難事辦成。加大對(duì)精神病、五保戶等重點(diǎn)救助群體的監(jiān)督檢查力度，深入x紅十字醫(yī)院、XX復(fù)康醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展隨機(jī)檢查，嚴(yán)查虛假住院、虛假治療等違法違規(guī)行為，有效規(guī)范特殊群體的住院醫(yī)療行為，嚴(yán)控救助支出；xxxx年，特殊群體救助支出xxxx萬(wàn)，xxxx年，特殊群體救助支出xxxx萬(wàn)，今年將控制在xxx萬(wàn)左右。

　　五、深化改革，強(qiáng)化權(quán)益保障。

一是全面啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付。今年實(shí)行基金總額控制后，其它各縣區(qū)基金支出總額普遍較去年減少xxxx萬(wàn)至xxxx萬(wàn)。通過(guò)我們向市醫(yī)保局努力爭(zhēng)取，下達(dá)我縣的居民醫(yī)保基金總控額為x.x億，職工醫(yī)保基金總控額為xxxx萬(wàn)元，與去年的基金支出總額x.xx億元基本持平。按照改革要求，我局全面完成各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制的測(cè)算和協(xié)商工作，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，目前運(yùn)行情況良好。在縣級(jí)公立醫(yī)院?jiǎn)��?dòng)DRG付費(fèi)改革，并積極做好按病種付費(fèi)、單病種限費(fèi)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的實(shí)施。二是全面推進(jìn)藥械集中招標(biāo)采購(gòu)。全縣所有定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxx%簽訂三方購(gòu)銷(xiāo)合同，在省集中采購(gòu)平臺(tái)上采購(gòu)所需藥械，所采購(gòu)藥品平均降幅xx%，最高降幅xx.xx%，群眾得到實(shí)惠。穩(wěn)步推進(jìn)“x+x”試點(diǎn)擴(kuò)圍工作，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購(gòu)和使用中選藥品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保中選藥品使用量。做好第三批國(guó)家組織藥品及今后常態(tài)化開(kāi)展的集中采購(gòu)和使用工作，讓群眾用上更多的救命救急好藥。三是全面推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算各項(xiàng)政策，妥善解決參保群眾異地就醫(yī)“跑腿”、“墊支”痛點(diǎn)，積極推進(jìn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。

　　六、助力脫貧，強(qiáng)化為民服務(wù)。

我局始終將脫貧攻堅(jiān)作為一項(xiàng)重大政治任務(wù)、一項(xiàng)普惠民生工程來(lái)抓。一是突出抓好貧困人口參保工作。每月與扶貧開(kāi)發(fā)局比對(duì)數(shù)據(jù)，及時(shí)更新貧困人口動(dòng)態(tài)調(diào)整情況，確保貧困人口參保不漏一人；實(shí)時(shí)維護(hù)“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)數(shù)據(jù)，使貧困人口參保信息完全準(zhǔn)確，確保其住院后及時(shí)享受醫(yī)保待遇；運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查縣外住院的貧困人口，及時(shí)落實(shí)報(bào)銷(xiāo)后自付部分中，政策范圍內(nèi)費(fèi)用救助xx%。二是大力推進(jìn)醫(yī)療保障扶貧。大力宣傳醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)療救助等醫(yī)保部門(mén)相關(guān)惠民政策，讓各項(xiàng)優(yōu)惠政策在貧困村做到家喻戶曉；落實(shí)建檔立卡貧困患者大病保險(xiǎn)起付線降低xx%，報(bào)銷(xiāo)比例提高x個(gè)百分點(diǎn)的醫(yī)保扶貧政策，確保貧困人口縣域內(nèi)住院政策范圍內(nèi)自付比例不超過(guò)xx%。三是持續(xù)開(kāi)展問(wèn)題清零。按照“三精準(zhǔn)”、“三落實(shí)”、“三保障”工作要求，對(duì)標(biāo)“兩不愁三保障”目標(biāo)，全力整改脫貧攻堅(jiān)以來(lái)中央、省、市反饋的各類(lèi)問(wèn)題xx個(gè)，確保醫(yī)保行業(yè)存在的脫貧攻堅(jiān)問(wèn)題按期高質(zhì)量清零。

　　七、夯實(shí)基礎(chǔ)，強(qiáng)化服務(wù)效果。

按照“最多跑一次”改革要求，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。一是推進(jìn)體系建設(shè)。在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)確定了x至x名醫(yī)保專(zhuān)職人員，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心設(shè)置了醫(yī)療保障服務(wù)窗口x至x個(gè)，辦理群眾的醫(yī)保業(yè)務(wù)，從根本上解決醫(yī)保參保繳費(fèi)無(wú)固定人員組織、醫(yī)保政策無(wú)固定人員宣傳、群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)不知找誰(shuí)辦和在什么地方辦的困境，受到群眾普遍歡迎，其經(jīng)驗(yàn)在全省醫(yī)保系統(tǒng)中推廣。二是推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心信息化建設(shè)，開(kāi)通各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)并授權(quán)經(jīng)辦人員，方便群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦理參保繳費(fèi)、權(quán)益查詢、醫(yī)療費(fèi)用分割單打印等相關(guān)業(yè)務(wù)，辦事群眾不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)、不多跑路都能辦理醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。同時(shí)，做好全縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一單制”結(jié)算工作，群眾就醫(yī)住院使用社會(huì)保障卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算，有效杜絕“吃、拿、卡、要”現(xiàn)象發(fā)生，讓醫(yī)療保障制度在陽(yáng)光下運(yùn)行。三是改進(jìn)工作流程。為方便群眾，將異地就醫(yī)備案、醫(yī)療救助等涉及群眾最廣的醫(yī)保權(quán)限下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，變過(guò)去群眾自己跑到縣城來(lái)辦為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保窗口工作人員統(tǒng)一代辦。同時(shí)，大力推行“x醫(yī)保”APP平臺(tái)建設(shè)，讓有需求的群眾足不出戶，就可以在線辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。

　　八、練好內(nèi)功，強(qiáng)化自身建設(shè)。

不斷強(qiáng)化干部隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)和思想素質(zhì)，努力打造一支高素質(zhì)醫(yī)療保障干部隊(duì)伍。一是加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。通過(guò)以會(huì)代訓(xùn)和新媒體，向干部職工宣傳和推送醫(yī)保新政策、新動(dòng)態(tài)；組織業(yè)務(wù)骨干外出參加醫(yī)保培訓(xùn)，及時(shí)掌握醫(yī)保監(jiān)督管理的新方法、新手段；大力推行政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度，倒逼醫(yī)保窗口工作人員優(yōu)化服務(wù)。二是加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。在打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)中，堅(jiān)持刀刃向內(nèi)，嚴(yán)防工作人員內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保，在系統(tǒng)內(nèi)部開(kāi)展“吃拿卡要”和“經(jīng)辦質(zhì)效不優(yōu)”問(wèn)題自查自糾，統(tǒng)一制定問(wèn)題清單，全面自查，公開(kāi)承諾，接受監(jiān)督。三是加強(qiáng)廉政建設(shè)。認(rèn)真落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)“兩個(gè)責(zé)任”，引導(dǎo)黨員干部守住政策法律底線；開(kāi)展廉政教育，不斷增強(qiáng)黨員干部法紀(jì)意識(shí)、規(guī)矩意識(shí)、自律意識(shí)；著力解決發(fā)生在群眾身邊的腐敗問(wèn)題，設(shè)置舉報(bào)箱，廣泛公開(kāi)舉報(bào)投訴渠道，努力建設(shè)陽(yáng)光醫(yī)保。

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