縣醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)和下步工作打算

　　xxxx年全縣醫(yī)療保障工作以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆三中、四中、五中全會精神，按照上級醫(yī)療保障部門和縣委、縣政府決策部署，堅持以人民為中心，以貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》為核心，完善制度、健全機制、深化改革、優(yōu)化服務(wù)，不斷提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平，推動全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，各項工作有序開展，根據(jù)安排，現(xiàn)將工作開展情況匯報如下。

　　一、工作開展情況

　�。ㄒ唬┖葑ヂ鋵崳�序時推進各項民生工程工作

　　一是創(chuàng)新方式，圓滿完成xxxx年城鄉(xiāng)居民參保任務(wù)。在以往上門收費、手工開票、手工錄入征收方式的基礎(chǔ)上，開通網(wǎng)上繳費功能，凡我縣戶籍人口無論身處何地均可通過微信公眾號、皖事通APP等網(wǎng)上繳費方式進行繳費，線上繳費達x.x億元，線上繳費率達xx%以上，不僅方便外出務(wù)工人員參保，數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量也得到了保證，較手工繳費信息錯誤率大大降低，xx縣城鄉(xiāng)居民系統(tǒng)參保人數(shù)xxx.x萬人，占市級下達任務(wù)（xxxxxxx人）的xxx.xx%，超額完成年度參保任務(wù)。二是應(yīng)保盡保，大病保險參保實現(xiàn)參保人群全覆蓋。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險合理有效銜接，大病保險制度覆蓋全體參保居民，大病保險保障水平穩(wěn)步提高，截至目前，大病保險共賠付xxxxx人次，金額xxxx.xx萬元，賠付比例xx.xx %。三是穩(wěn)步推進、切實做好醫(yī)療救助工作。制定《xx縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案》，完善制度，嚴格程序，規(guī)范操作，各項業(yè)務(wù)工作有序開展，穩(wěn)步推進，實現(xiàn)資助困難群眾參保全覆蓋，住院救助和門診救助應(yīng)救盡救，切實減輕了困難群眾醫(yī)療支出負擔(dān)。截至目前，全縣共資助困難人員參保xxxxxx人次，代繳資金xxxx.x萬元。直接救助xxxxx人次，資金xxxx.xx萬元。

　　（二）創(chuàng)優(yōu)服務(wù)，有效保障參保患者醫(yī)療待遇

　　一是規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)。以“行風(fēng)建設(shè)提升年”活動為抓手，不斷提升服務(wù)群眾的能力和水平。按照《x省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)程（試行）》《x省醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口服務(wù)規(guī)范（試行）》及市局文件要求，推進醫(yī)保服務(wù)標準化、規(guī)范化，實施統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項和辦事指南，積極規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)管理工作各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的辦理規(guī)則與工作程序。二是強化窗口管理。嚴格落實“六統(tǒng)一”和“四最”的要求，出臺首問負責(zé)制、一次性告知制等九項制度，加強窗口管理，提升服務(wù)質(zhì)量。三是創(chuàng)新工作方式。積極推行網(wǎng)上辦、掌上辦、預(yù)約辦、延時辦，為辦事群眾提供更多的選擇，充分利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，拓寬辦事渠道，讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿。四是優(yōu)化報銷流程 。參�；颊咴谑袃�(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可持醫(yī)�？ā⑨t(yī)保電子憑證或身份證直接刷卡結(jié)算各項保險待遇；參保患者到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可通過所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案后，直接持社�？ɑ蛏矸葑C刷卡結(jié)算各項保險待遇�；�本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等待遇實現(xiàn)一窗口受理、一單制結(jié)算、一站式辦結(jié)，極大地方便了參�；颊呦硎芨黜棻ｋU待遇。截至目前，全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、生育保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)分別為x.x萬人、x.x萬人、xxx.x萬人；xxxx年上半年，征收各項保險費用xxxxxx萬元；支出各項保險待遇xxxxx萬元，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例為xx.xx%，普通門診政策范圍內(nèi)報銷比例為xx.xx%。

　�。ㄈ�）持續(xù)發(fā)力，構(gòu)筑脫貧人口醫(yī)療保障防護網(wǎng)

　　一是落實脫貧人口綜合醫(yī)保待遇。加大醫(yī)保政策落實力度，持續(xù)鞏固拓展醫(yī)療保障助力脫貧攻堅成果，全面對接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，為脫貧人口構(gòu)筑更加穩(wěn)固的醫(yī)療保障防護網(wǎng)。截至目前，全縣共享受“三保障一兜底一補充”綜合醫(yī)保政策的已脫貧患者xxxxx人次，城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支付xxxx.xxxx萬元、大病保險補償xxxx.xxxx萬元 、醫(yī)療救助補償xxxx.xxxx萬元、政府兜底xxxx人次xxx.xxxx萬元，住院實際補償比達到xx.xx%；脫貧人口慢性病“xxx”補償xxxxx人次xxx.xxxx萬元，慢性病門診補償比xx.xx%，切實減輕了脫貧人口的就醫(yī)壓力。二是全面實施參保代繳政策。脫貧人口資助參保費用納入政府財政預(yù)算，確保脫貧人口應(yīng)保盡保。xxxx年全縣脫貧人口資助參保xxxxx人，資助資金xxxx.xx萬元，實現(xiàn)脫貧人口參保全覆蓋。三是扎實開展動態(tài)調(diào)整和信息核查工作。定期進行脫貧人口數(shù)據(jù)核查和動態(tài)調(diào)整，及時補錄新增脫貧人口參保信息，確保脫貧人口能夠及時享受健康脫貧政策。截至目前，補錄脫貧人口參保信息xxx人，修改脫貧人口屬性xxx人，退出脫貧人口xxxx人，保證了脫貧人口參保信息的精準，實現(xiàn)參保全覆蓋。四是做好集中排查和動態(tài)監(jiān)測幫扶工作。制定《xx縣醫(yī)療保障局鞏固拓展脫貧攻堅成果集中排查和健全防止返貧致貧動態(tài)監(jiān)測幫扶機制實施方案》，并組織實施。建立部門篩查預(yù)警機制，按月篩查醫(yī)保結(jié)算信息，并將核查結(jié)果反饋有關(guān)部門；建立因病返貧致貧風(fēng)險防范機制，加大醫(yī)療救助力度，及時將符合政策的人員納入醫(yī)療救助幫扶范圍；優(yōu)化慢性病幫辦服務(wù)，簡化辦理流程，及時鑒定辦證。

　�。ㄋ模�強力推進，專項治理醫(yī)保違法違規(guī)行為

　　一是精心部署。下發(fā)《關(guān)于立即開展打擊欺詐騙保專項治理“回頭看”工作的通知》，制定《xxxx年全縣定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》，由分管副縣長組織召開全縣定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作會議，對專項治理工作進行安排部署；二是分組包保。制定《xx縣醫(yī)�；�金監(jiān)管包保督查工作方案》，由局領(lǐng)導(dǎo)及兩中心負責(zé)人任組長，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)實行分組包保制度，按照我縣醫(yī)療機構(gòu)專項治理治理工作方案及相關(guān)制度，按月對全縣醫(yī)療機構(gòu)開展監(jiān)督檢查，壓實監(jiān)管責(zé)任；三是精準篩查。按照省市統(tǒng)一部署，將檢查重點確定為平時舉報線索集中的、專項治理行動中違規(guī)問題較多的定點醫(yī)療機構(gòu)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析篩查，進行點對點全面檢查，為工作有序開展夯實基礎(chǔ)；四是全面檢查。通過配合檢查、飛行檢查、交叉互查、包保檢查、突擊夜查等多種方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全覆蓋、地毯式檢查。五是創(chuàng)新監(jiān)管。實行派駐監(jiān)督，由縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向兩個醫(yī)共體牽頭單位擇優(yōu)選派x名醫(yī)保監(jiān)督員，推進醫(yī)�；�金監(jiān)管關(guān)口前移，強化基金使用全過程監(jiān)管；強化社會監(jiān)督，面向社會公開選聘x名縣級醫(yī)療保障社會監(jiān)督員，邀請人大代表、政協(xié)委員、媒體人員參與監(jiān)督，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線。落實智能監(jiān)控建設(shè)，推動醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。xxxx年截止x月底，通過醫(yī)�；�金稽查、自查自糾、日常醫(yī)務(wù)審核扣款，全縣共追回定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)資金xxx.xx萬元；暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)x家，約談醫(yī)療機構(gòu)x家；通報批評xx家。

　�。ㄎ澹┩怀鲋攸c，不斷推動各項醫(yī)保改革政策落地見效

　　一是積極推進醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準貫徹執(zhí)行工作。充分調(diào)動信息技術(shù)力量，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)改造工作，按時間節(jié)點積極穩(wěn)妥推進xx項信息業(yè)務(wù)編碼貫標工作，為統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)上線奠定堅實基礎(chǔ)。二是落實好國家、省組織的藥品和耗材集中采購工作。組織實施國家集中帶量采購藥品帶量采購在我縣的落地實施，督促醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先采購、使用國家集采和省談判的藥品、高值耗材，進一步降低醫(yī)保基金支出，惠及廣大患者。截止目前，完成第一批和第二批國家組織藥品集中采購保量采購工作，做好第三、四、五批國家組織藥品集中采購報量和采購工作。三是積極推進支付方式改革。按照市局統(tǒng)一部署，組織縣域內(nèi)x家醫(yī)療機構(gòu)實施DIP付費試點，積極推進DIP付費方式改革國家試點工作。四是規(guī)范非乙類醫(yī)用設(shè)備采購程序。明確我縣公立醫(yī)療機構(gòu)xx萬元以下非乙類醫(yī)用設(shè)備采購程序，截止目前，共受理x家公立醫(yī)療機構(gòu)x臺xx萬以上xx萬以下醫(yī)療設(shè)備的采購申請，已進入縣公共資源交易服務(wù)中心集中采購。

　　（六）加強領(lǐng)導(dǎo)，做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作

　　一是嚴格“三藥”銷售管理。xxxx年新冠肺炎疫情以來，嚴格定點藥店感冒藥、退燒藥和腹瀉藥銷售管理，實行持證購藥，實名制登記管理，每天定時統(tǒng)計并將統(tǒng)計結(jié)果分別報縣疫情防控指揮部辦公室和市醫(yī)療保障局，統(tǒng)一信息使用。二是組織開展疫情防控督查。x月xx日起，我省x市、x市連續(xù)報告新增新冠肺炎確診病例后，為進一步加強對定點藥店疫情防控管理，縣醫(yī)保局x分組對全縣xxx家定點藥店進行了全覆蓋檢查，現(xiàn)場填寫檢查記錄xxx多份，發(fā)出《整改通知書》xx多份，通過督查檢查，定點藥店防控意識進一步增強。三是及時撥付疫苗接種費用。截至目前，已支付縣內(nèi)xx家定點醫(yī)療機構(gòu)疫苗接種費用xxxxxx人次計xxxxxx元。

　�。ㄆ撸┘訌婞h的領(lǐng)導(dǎo)，法治建設(shè)進一步加強

　　緊緊圍繞縣委、縣政府科學(xué)發(fā)展、促進社會和諧，積極開展黨建和意識形態(tài)工作，明確各股室、事業(yè)單位積極配合，牢牢掌握意識形態(tài)工作的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)、主動權(quán)、管理權(quán)和話語權(quán)，切實把意識形態(tài)和黨建工作擺上了重要日程。深入開展“三個以案”警示教育“回頭看”，引導(dǎo)黨員干部學(xué)黨史、悟思想、辦實事、開新局，深刻理解學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記考察x及在扎實推進長三角一體化發(fā)展座談會上講話精神，推進學(xué)習(xí)常態(tài)化、制度化建設(shè)。扎實推進開展文明創(chuàng)建工作，文明意識得到加強。堅持以黨的建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，以黨的十九大、十九屆四中、五中全會精神為指導(dǎo)，扎實開展法治政府建設(shè)，認真學(xué)習(xí)貫徹總書記全面依法治國新理念新思想新戰(zhàn)略，做到依法行政、依法管理，加強法治宣傳力度，落實普法責(zé)任制，努力創(chuàng)造和諧穩(wěn)定、積極向上的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展法治環(huán)境。

　　二、存在的問題

　　（一）基層機構(gòu)不健全。醫(yī)療保障局負責(zé)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作以及醫(yī)療救助工作，以前分別由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦承擔(dān)初審、上報和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集錄入工作，以上職能劃轉(zhuǎn)醫(yī)保局后，由于縣醫(yī)保局在鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有辦事機構(gòu)，群眾辦事十分不便。

　　（二）基金監(jiān)管形勢嚴峻。我縣脫貧人口門診、住院人次較多，醫(yī)療費用支出過大；縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足，參保患者外出就醫(yī)較多，加大了監(jiān)管的難度，增加了基金的風(fēng)險。

　　三、下步工作謀劃

　�。ㄒ唬┏掷m(xù)開展好黨史學(xué)習(xí)教育和“我為群眾辦實事”活動。結(jié)合開展黨史學(xué)習(xí)教育，進一步加強行風(fēng)建設(shè)，提升醫(yī)保治理和服務(wù)能力。按照“行風(fēng)建設(shè)提升年”活動方案，分步實施，進一步提升業(yè)務(wù)辦理規(guī)范化、流程化，努力提升服務(wù)效率；圍繞群眾“急難愁盼”問題，開展“我為群眾辦實事”實踐活動，切實為參保群眾辦實事、解難題。

　�。ǘ�）持續(xù)加強醫(yī)保基金監(jiān)管。持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，針對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，采取智能監(jiān)控，建立綜合監(jiān)管部門聯(lián)動機制等方式，加大對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管，切實取得專項治理實效。

　　（三）推進醫(yī)療保障重點領(lǐng)域改革。按照省市統(tǒng)一部署，持續(xù)推進醫(yī)療保障重點領(lǐng)域改革，進一步完善藥品招標采購政策，保障患者用藥需求；落實DIP醫(yī)保支付方式改革任務(wù)，并統(tǒng)籌推進試點工作。

　　（四）夯實醫(yī)療保障基礎(chǔ)工作。繼續(xù)做好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，通過擴大范圍，簡化手續(xù)，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算備案率和結(jié)算率；分類制定xxxx年度醫(yī)療保障部門牽頭實施的x項民生工程實施方案和考評辦法，強化工作績效評價，確保各項民生工程任務(wù)順利完成。

　　（五）做好xxxx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資工作。進一步改進籌資辦法、拓寬繳費渠道，方便群眾參保，不斷提升我縣城鄉(xiāng)居民參保籌資水平，擴大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面。

　�。�六）鞏固醫(yī)保脫貧成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接。按照省市統(tǒng)一部署，優(yōu)化調(diào)整現(xiàn)行健康脫貧綜合醫(yī)保政策，在堅持基本醫(yī)保制度普惠性的同時，增強對困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果。穩(wěn)定實現(xiàn)應(yīng)保盡保，堅持分類管理，分層保障，精準發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障功能。建立防范化解因病返貧致貧長效機制，提升醫(yī)保公共管理服務(wù)水平，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進。

　　（七）持續(xù)推進黨風(fēng)廉政工作。以“三個以案”警示教育為抓好，堅持以黨的建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，切實加強黨的思想建設(shè)、組織建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、反腐倡廉建設(shè)、制度建設(shè)，持續(xù)推進黨風(fēng)廉政工作。

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