市醫(yī)療保障局健康脫貧工作總結(jié)報告

　　一、xxxx年工作開展情況

　　（一）完善制度體系，構(gòu)筑基本醫(yī)保“兜底網(wǎng)”。

　　一是調(diào)整醫(yī)療救助籌資。調(diào)整醫(yī)療救助基金籌資政策，取消參保單位退休職工單位每月繳納x元醫(yī)療救助基金，減輕參保單位負(fù)擔(dān)；

　　二是提高部分慢病待遇。將參保居民慢性腎衰竭（尿毒癥期）的特殊慢性病門診，在省內(nèi)、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用報銷比例分別調(diào)整為xx%和xx%；

　　三是新增慢病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。新增xx種居民醫(yī)保門診慢病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，保障城鄉(xiāng)居民待遇享受。

　�。ǘ�）開展健康脫貧，構(gòu)筑常態(tài)幫扶“升級網(wǎng)”。

　　一是建立健全扶貧機(jī)制。印發(fā)《困難人員救助暨困難職工幫扶工程實施辦法之城鄉(xiāng)醫(yī)療救助》和《xxxx年健康脫貧兜底“xxx”“xxx”工程實施辦法》，精準(zhǔn)扶貧機(jī)制；

　　二是全面開展專項行動。開展決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅“抗疫情、補(bǔ)短板、促攻堅”專項行動，確保貧困人口xxx%參保并享受“一站式”即時結(jié)算服務(wù)；

　　三是扎實做好問題整改。推進(jìn)中央、省巡視、督導(dǎo)問題整改，開展暗訪督查，推進(jìn)任務(wù)落實。全市建檔立卡貧困人口參保率xxx%，“xxx”兜底xxxxx人次，“xxx”待遇享受xxxxx人次，實際報銷比例xx%。我局在全市脫貧攻堅領(lǐng)導(dǎo)小組工作會議上作經(jīng)驗介紹。

　�。ㄈ�）突出以人為本，構(gòu)筑為民便民“優(yōu)惠網(wǎng)”。

　　一是扎實推進(jìn)異地就醫(yī)。實現(xiàn)長三角xx個城市、xxxx家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用直接結(jié)算、國家醫(yī)保局APP備案“三個全覆蓋”。xxxx年我市參保人員跨省異地住院和長三角門診直接結(jié)算分別為xxxxx人次、xxxx人次，基金分別支付x.xx億元、xx萬元；二是穩(wěn)步實施民生工程。全市城鄉(xiāng)居民參保xxx.xx萬人，參保率xx.x%，住院政策范圍內(nèi)報銷比例xx.x%；大病保險待遇享受x.xx萬人次，支付比例達(dá)xx.x%；醫(yī)療救助資助參保人員x.xx萬人，資助資金xxxx萬元。直接救助x.xx萬人次，救助資金xxxx萬元；三是落地藥品集中采購。部署國家組織集中采購和使用藥品試點擴(kuò)圍政策落實工作，超額完成國家第一批、第二批集采藥品采購，xx月執(zhí)行第三批國家集采藥品落地。

　�。ㄋ模╀J意醫(yī)保改革，做好“創(chuàng)新化”文章。

　　一是推進(jìn)付費(fèi)改革試點。出臺《xx市基本醫(yī)療保險疾病診斷相關(guān)分組（DRG）權(quán)重付費(fèi)管理實施細(xì)則（暫行）》，實現(xiàn)醫(yī)療、生育保險住院費(fèi)用DRG付費(fèi)全覆蓋；

　　二是創(chuàng)新規(guī)定病種管理。創(chuàng)新實行規(guī)定病種“六促進(jìn)”工作法，即促進(jìn)管理服務(wù)規(guī)范化、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)化、基金結(jié)算精準(zhǔn)化、藥店監(jiān)控全程化、經(jīng)辦手段智能化、就醫(yī)購藥便捷化，提高科學(xué)管理水平；

　　三是探索事業(yè)單位改革。各縣醫(yī)保局在機(jī)構(gòu)數(shù)、總編制數(shù)不變的前提下，對原有兩家事業(yè)單位更名，重劃職責(zé)、優(yōu)化崗位、合理配備人員，有效提升醫(yī)療保障服務(wù)水平。

　�。ㄎ澹┩七M(jìn)智慧建設(shè)，做好“信息化”文章。

　　一是全面推廣電子憑證。正式上線醫(yī)保電子憑證刷碼結(jié)算，全市xx家醫(yī)院、xx家衛(wèi)生院和衛(wèi)生室、xxx家零售藥店均可“碼”上支付，截至xx月xx日，全市激活人數(shù)xx.xx萬人，激活率xx.xx%，位列全省第五；

　　二是開展參保情況清查。清理核對參保信息，制定數(shù)據(jù)提取標(biāo)準(zhǔn)和核對規(guī)范，確定數(shù)據(jù)資源目錄xx項；

　　三是大力推進(jìn)線上繳費(fèi)。利用“皖事通”平臺開展xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保線上繳費(fèi)，協(xié)調(diào)電信xxx專線接聽參保繳費(fèi)電話，為參保居民提供便捷服務(wù)。

　�。�六）常抓行風(fēng)建設(shè)，做好“標(biāo)準(zhǔn)化”文章。

　　一是貫徹落實服務(wù)規(guī)范。按照x省醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口服務(wù)規(guī)范和工作管理制度，健全服務(wù)場所，編制辦事指南，確保硬件和軟件標(biāo)準(zhǔn)化；

　　二是著力強(qiáng)化制度建設(shè)。印發(fā)領(lǐng)導(dǎo)帶班值班、“好差評”制度和優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口創(chuàng)建等xx余個制度；

　　三是積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)。試運(yùn)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)費(fèi)用微信掃碼查詢報銷進(jìn)度程序，探索推進(jìn)醫(yī)保“一站式服務(wù)”。在x省醫(yī)保局xxxx年度醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)專項評價中，我市以xx.x分位列全省前茅。

　�。ㄆ撸┘哟蟊O(jiān)管力度，打好醫(yī)�；�金保衛(wèi)戰(zhàn)。

　　一是織密基金監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。建立基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，會同紀(jì)委監(jiān)委出臺公職人員帶頭遵守醫(yī)保政策規(guī)定，聘請第三方加強(qiáng)稽核力量，建立義務(wù)監(jiān)督員制度，落實舉報獎勵辦法；

　　二是精準(zhǔn)打擊違規(guī)行為。以“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”自查自糾為重點，開展打擊欺詐騙保專項治理，突出重點分類打擊查處；

　　三是有聲有色宣傳引導(dǎo)。開展集中宣傳月活動，印發(fā)宣傳資料x.x萬份，開展xx期業(yè)務(wù)培訓(xùn)，宣傳政策xxx余次。xxxx年全市全覆蓋性檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xxxx家，處理違規(guī)機(jī)構(gòu)近xxx家次，追回及核減醫(yī)�；�金共xxxx余萬元，拒付醫(yī)�；�金xxxx萬元。根據(jù)國家醫(yī)保局預(yù)評價通報，我市xxxx年職工醫(yī)保基金運(yùn)行位居全國xxx個統(tǒng)籌區(qū)第x位。

　　（八）強(qiáng)化醫(yī)療保障，打好疫情防控阻擊戰(zhàn)。

　　一是全面提供醫(yī)療保障。迅速成立專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，召開xx次專題會議，臨時新增收費(fèi)項目xx項，及時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金xxx萬元。提前向定點零售藥店一次全部撥付全年個人賬戶預(yù)留金xxxx.xx萬元，階段性減征企業(yè)職工醫(yī)保費(fèi)x.xx億元；

　　二是全力探索便民舉措。扎實做好經(jīng)辦服務(wù)大廳防護(hù)，延長醫(yī)保零星報銷發(fā)票業(yè)務(wù)辦理有效期，支持門診慢病“長處方”；

　　三是全員志愿疫情防控。幫助共建社區(qū)解決防控物資問題，全體工作人員在社區(qū)開展xxx人次志愿服務(wù)。

　　二、存在的問題

　　（一）醫(yī)�；�金存在潛在超支風(fēng)險。

　　我市毗鄰x、x，參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)人數(shù)和費(fèi)用急劇上升，加之全市階段性減征職工醫(yī)保費(fèi)x.xx億元，人口老齡化程度加劇，經(jīng)濟(jì)下行，基金籌集來源不足、支出增加，給醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展帶來風(fēng)險。

　�。ǘ�）經(jīng)辦服務(wù)能力亟待進(jìn)一步加強(qiáng)。

　　全市共有xxxx余家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，我市無專門基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加之事業(yè)單位編制較少，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)量與服務(wù)量失衡，經(jīng)辦能力不能適應(yīng)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展需要。

　　（三）異地就醫(yī)政策目錄需進(jìn)一步統(tǒng)一。

　　長三角各地醫(yī)保政策差異較大，各自執(zhí)行本地基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，造成實時結(jié)算與回參保地零星報銷存在待遇差別。

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