xxxx年以來(lái)，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市縣醫(yī)療保障局的關(guān)心和支持下，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和各職能部門的大力支持下，我中心全體干部職工深入貫徹落實(shí)十九大和三中、四中全會(huì)精神，以人民健康為中心發(fā)展理念，積極開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市縣醫(yī)療保障局的醫(yī)療保障工作會(huì)議精神及xxxx年重點(diǎn)工作任務(wù)，通過(guò)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生，切實(shí)維護(hù)基金安全，實(shí)現(xiàn)了“政府得民心，群眾得實(shí)惠，衛(wèi)健得發(fā)展”的良好局勢(shì)，為我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定做出了積極貢獻(xiàn)�，F(xiàn)將我中心工作開展情況總結(jié)如下：
一、基金運(yùn)行情況
（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗罩闆r：
1、xxxx年全縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為xxxxxx人，共籌集基金x.x億元，上年累計(jì)結(jié)余x.x億元，當(dāng)年度累計(jì)可用基金x.x億元。
2、xxxx年基金支出x.xx億元。全縣共有xxx.xx萬(wàn)人次享受了基本醫(yī)保補(bǔ)償，補(bǔ)償基金x.xx億元，其中住院補(bǔ)償xx.x萬(wàn)人次（含意外傷害補(bǔ)償xxxx人次），補(bǔ)償基金x.xx億元（含意外傷害補(bǔ)償x.xx億元）；普通門診補(bǔ)償xx.xx萬(wàn)人次，補(bǔ)償基金x.xxx億元；特殊門診補(bǔ)償xx.xx萬(wàn)人次，補(bǔ)償基金x.xx億元。建檔立卡貧困戶醫(yī)保再次補(bǔ)償共xxxxx人次，再次補(bǔ)償基金xxxx.xx萬(wàn)元。xxxx年大病保險(xiǎn)（xx公司承辦）個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)為xx元/人/年，總籌資金額為x.xx億元，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償xxxxx人次，補(bǔ)償基金xxxx.xx萬(wàn)元，累計(jì)基金結(jié)余x.xx億元。
�。ǘ┏擎�(zhèn)職工醫(yī)�；鹗罩闆r：
xxxx年城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)x.xx萬(wàn)人，收繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)金 x.xx億元，其中統(tǒng)籌基金x.xx億元，個(gè)人賬戶x.xx億元；基金支付x億元，其中統(tǒng)籌基金為xxxx人次支付醫(yī)療費(fèi)用x.xx億元，個(gè)人賬戶基金支付門診醫(yī)療費(fèi) x.xx億元。生育保險(xiǎn)參保人數(shù)x.xx萬(wàn)人，收繳生育保險(xiǎn)金xxx萬(wàn)元。為xxx人次支付生育保險(xiǎn)費(fèi)用xxx萬(wàn)元。
二、主要做法及成效
（一） 抓機(jī)構(gòu)改革工作，促班子隊(duì)伍建設(shè)。
xxxx年x月根據(jù)省市縣機(jī)構(gòu)改革總體部署，縣醫(yī)療保障事務(wù)中心為原縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中心與原縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心進(jìn)行整合組建，組建后，我中心以政治建設(shè)為抓手，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨要求，壓緊壓實(shí)“兩個(gè)責(zé)任”。增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定 “四個(gè)自信”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，全面落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任，牢牢把握意識(shí)形態(tài)工作主導(dǎo)權(quán)，密切黨群干群關(guān)系。認(rèn)真組織開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，全面排查醫(yī)保系統(tǒng)廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，強(qiáng)化監(jiān)督制約，加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵少數(shù)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵崗位的監(jiān)督，防范黨風(fēng)廉政風(fēng)險(xiǎn)，召開全體干部職工廉政談話，上廉政黨課，增強(qiáng)全體干部職工為民服務(wù)意識(shí)，提高黨性修養(yǎng)，樹立良好形象，鍛造一支政治過(guò)硬、業(yè)務(wù)精湛、作風(fēng)優(yōu)良、清正廉潔、群眾滿意的干部隊(duì)伍。
�。ǘ┳メt(yī)保基金監(jiān)管工作，創(chuàng)新手段保民生。
醫(yī)�；痍P(guān)系到廣大群眾的切身利益，是參保群眾“救命錢”。為確保醫(yī)�；鸢踩�，一直以來(lái)，我們不斷采取多項(xiàng)舉措，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)�；鹗虑笆轮惺潞笕瘫O(jiān)管，構(gòu)建了醫(yī)保服務(wù)長(zhǎng)效管理監(jiān)督機(jī)制。一是持續(xù)開展專項(xiàng)治理工作，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。我們按照省市縣醫(yī)保局關(guān)于打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作的總體部署，緊鑼密鼓開展了“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”宣傳月活動(dòng)和第一輪及第二輪專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”工作，通過(guò)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾、交叉檢查、夜間突擊查房、省市飛行檢查等手段，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作，加大醫(yī)�；鸨O(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的欺詐騙保行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。xxxx年，共查處違規(guī)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xxx個(gè)，處罰違規(guī)基金xxxx萬(wàn)元入基金專戶；協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)全面自查自糾，共查出違規(guī)違約行為xxx人次，涉及金額xxxxx.xx元。二是建設(shè)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管前移。繼續(xù)利用人臉識(shí)別和移動(dòng)查房系統(tǒng)（App手機(jī)查房），進(jìn)一步加強(qiáng)了協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)或購(gòu)藥，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的實(shí)名認(rèn)證及在線實(shí)時(shí)圖像采集及對(duì)比分析，防止未參保人假冒參保人騙取醫(yī)�；穑乐共环ǚ肿臃欠ǐ@取住院資料來(lái)套取醫(yī)�；鹦袨�，真正做實(shí)名認(rèn)證、實(shí)名報(bào)銷，達(dá)到精準(zhǔn)識(shí)別，確�；鸢踩�。三是開展靶向?qū)徍吮O(jiān)管，提升基金安全使用。今年我們繼續(xù)嚴(yán)格設(shè)定控費(fèi)指標(biāo)，積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，設(shè)定住院總額預(yù)算管理、住院床位數(shù)控制上限、次均費(fèi)用控制指標(biāo)、年度門診統(tǒng)籌指標(biāo)等多個(gè)指標(biāo)，并定期開展住院費(fèi)用分析，動(dòng)態(tài)跟蹤醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況。對(duì)數(shù)據(jù)分析異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)召集負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對(duì)醫(yī)保核心指標(biāo)涉嫌異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)派監(jiān)審人員實(shí)行高強(qiáng)度、高頻次的重點(diǎn)核查、專項(xiàng)檢查；加大日常巡查的力度和頻度，不斷規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為，維護(hù)全縣醫(yī)�；鸬慕】颠\(yùn)行，提升基金安全使用。xxxx年按照協(xié)議規(guī)定予以處理，共核減四個(gè)不合理費(fèi)用xxx.x萬(wàn)元入基金專戶，并分別約談了部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人，加強(qiáng)警示教育，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)督促他們整改。在日常的審核過(guò)程中，我們嚴(yán)格執(zhí)行次均費(fèi)用（按季度考核）和住院床日數(shù)（按月考核）控制制度，超出住院次均費(fèi)用和住院床日數(shù)上限的資金，審核時(shí)一律核減入基金專戶， xxxx年共核減xxx.xx萬(wàn)元入基金專戶。四是堅(jiān)持治理理念，建多元參與醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制。一方面堅(jiān)持安排財(cái)務(wù)股工作人員對(duì)省外x萬(wàn)元以上住院費(fèi)用和特門患者門診發(fā)票額度較大、次數(shù)較多通過(guò)與就診醫(yī)院醫(yī)�？齐娫捇卦L核實(shí)，及時(shí)查實(shí)了x份報(bào)賬資料造假，我們當(dāng)場(chǎng)拒付總補(bǔ)償金額xxxxxx.x元，并及時(shí)鎖定其參保信息。對(duì)這x份報(bào)賬資料x位患者追溯以往報(bào)賬情況，現(xiàn)追回xx.xx萬(wàn)元，現(xiàn)還在繼續(xù)追蹤套騙基金。同時(shí)，繼續(xù)委托保險(xiǎn)公司對(duì)市外大額住院醫(yī)療費(fèi)用（x萬(wàn)元以上）的真實(shí)性勘查服務(wù)。xxxx年共調(diào)查xx起，已核實(shí)了xx起住院是真實(shí)的。另一方面今年繼續(xù)發(fā)揮稽查大隊(duì)對(duì)全縣協(xié)議衛(wèi)生室巡查作用。共督查xx個(gè)協(xié)議定點(diǎn)村衛(wèi)生室，核減不合理醫(yī)療費(fèi)用xxxxxx.xx元， 其中約談定點(diǎn)鄉(xiāng)村醫(yī)生x 人。五是繼續(xù)加強(qiáng)實(shí)名查驗(yàn)和補(bǔ)償公示的監(jiān)管，并納入對(duì)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查和考核的重要內(nèi)容之一，切實(shí)加強(qiáng)了協(xié)議醫(yī)院嚴(yán)格實(shí)行住院門診實(shí)名查驗(yàn)制度，有效杜絕了群眾冒名頂替騙取醫(yī)保基金的情況發(fā)生。六是我縣進(jìn)一步加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)意外傷害責(zé)任方外調(diào)勘查合作。xxxx年共計(jì)辦理意外傷害補(bǔ)償服務(wù)xxxx人次，其中拒付有責(zé)任方意外傷害xxxx人次，拒付醫(yī)保住院總費(fèi)用xxxx.xx萬(wàn)元。
（三）抓健康扶貧工作，為貧困群眾織密健康“防護(hù)網(wǎng)”。
今年繼續(xù)認(rèn)真落實(shí)省健康扶貧工作總體部署，緊盯扶貧重點(diǎn)，強(qiáng)化扶貧措施。一是財(cái)政支持保障有力，確保貧困人口參保全覆蓋，xxxx年我縣財(cái)政對(duì)全縣建檔立卡貧困人口xxxxx人參保進(jìn)行全額資助，總資助 xxx.xx萬(wàn)元，確保了貧困人口xxx%參保。二是形成了“一攬子政策保障，一張清單結(jié)算”的模式，確保貧困人員就醫(yī)少跑腿、少負(fù)擔(dān)。xxxx年，全縣建檔立卡貧困戶有xxxxx人次享受了健康扶貧“一站式”即時(shí)結(jié)算，其中門診“一站式”xxxx人次，總費(fèi)用xxx.xx萬(wàn)元，總補(bǔ)償金額xxx.xx萬(wàn)元；住院“一站式”xxxxx人次，總費(fèi)用xxxxx.xx萬(wàn)元，總補(bǔ)償金額xxxxx.xx萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償xxxx人次，補(bǔ)償金額xxx.xx萬(wàn)元；醫(yī)保再次補(bǔ)償xxxxx人次，補(bǔ)償金額xxx.xx萬(wàn)元。建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)實(shí)際綜合補(bǔ)償率達(dá)xx.xx%，縣域外實(shí)際綜合補(bǔ)償率達(dá)xx.xx%。
（四）抓特門報(bào)賬工作，“即時(shí)結(jié)報(bào)”得民意。
今年我們繼續(xù)抓特慢門診即時(shí)結(jié)報(bào)工作落實(shí)，切實(shí)落實(shí)了參保群眾看病就醫(yī)報(bào)賬少跑腿，讓醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息多跑路要求。同時(shí)，我們主動(dòng)協(xié)調(diào)縣人民醫(yī)院，開放了多個(gè)特殊門診窗口，方便參保群眾及時(shí)辦理就醫(yī)結(jié)算。全年享受特殊門診“即時(shí)即報(bào)”xx.xx萬(wàn)人次，補(bǔ)償基金xxxx.x萬(wàn)元。其中，城鄉(xiāng)居民xx.xx萬(wàn)人次，補(bǔ)償基金xxxx.xx萬(wàn)元；城鎮(zhèn)職工x.xx萬(wàn)人次，補(bǔ)償基金xxx.xx萬(wàn)元。
�。ㄎ澹┳セI資工作，穩(wěn)定參保覆蓋面。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資工作是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展核心工作，也是全面建成小康社會(huì)一項(xiàng)重要指標(biāo)。為抓好這項(xiàng)工作，根據(jù)省市縣機(jī)構(gòu)改革要求，我縣醫(yī)保部門積極對(duì)接縣稅務(wù)部門，于今年x月順利進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資工作職能移交，為確保全面完成省市縣下達(dá)的xxxx年籌資工作任務(wù)，我們多次與縣稅務(wù)局、縣財(cái)政局以座談會(huì)的形式進(jìn)行協(xié)調(diào)，并多次向縣政府匯報(bào)，制定下發(fā)了《xx縣xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資工作方案》，于xx月xx日召開全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資動(dòng)員大會(huì)。并繼續(xù)全力配合稅務(wù)部門做好籌資宣傳、籌資征繳、參保信息錄入，同時(shí)我縣醫(yī)保部門與稅務(wù)部門積極對(duì)接，不定期地召開聯(lián)席會(huì)議，建立籌資工作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，一是及時(shí)解決籌資期間參保群眾繳費(fèi)出現(xiàn)的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題，并由醫(yī)保、稅務(wù)、銀行等工作人員按照包鄉(xiāng)鎮(zhèn)、包村、包組要求，進(jìn)村入戶指導(dǎo)鄉(xiāng)村干部使用銀行POS機(jī)、下載手機(jī)“湘稅社保App”、網(wǎng)上銀行進(jìn)行繳費(fèi)。二是向縣政府積極匯報(bào)，由縣政府督查室、醫(yī)保局、稅務(wù)局組成的督查組，深入實(shí)地調(diào)查部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民醫(yī)�；I資工作進(jìn)度靠后的原因，現(xiàn)場(chǎng)解決技術(shù)上的問(wèn)題，督促進(jìn)度緩慢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)立即采取措施，按時(shí)完成籌資任務(wù)。三是針對(duì)醫(yī)保信息推送渠道不暢通的問(wèn)題，一方面我縣積極向省市醫(yī)保局匯報(bào)，并協(xié)助縣稅務(wù)部門向省市稅務(wù)部門建議擴(kuò)大參保信息推送渠道、優(yōu)化參保信息維護(hù)，切實(shí)維護(hù)老百姓參保切身利益；另一方面我縣醫(yī)保局安排xx個(gè)工作人員積極與稅務(wù)部門對(duì)接，做好參保信登記、修改、維護(hù)等工作，并及時(shí)與我們醫(yī)保系統(tǒng)公司后臺(tái)（網(wǎng)通興）溝通，對(duì)新增、修改、漏推的數(shù)據(jù)及時(shí)補(bǔ)通。截止xxxx年元月xx日，已在我縣城鄉(xiāng)醫(yī)保系統(tǒng)參保成功了xxxxxxx人，參保率xx.xx%，穩(wěn)居全市前三。
�。┳ギ惖鼐歪t(yī)結(jié)算工作，提高轉(zhuǎn)診登記備案率。
今年我們積極主動(dòng)落實(shí)國(guó)家、省、市醫(yī)保局異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的安排部署，通過(guò)廣泛宣傳、優(yōu)化服務(wù)、強(qiáng)化管理、創(chuàng)新思路，切實(shí)解決參保群眾異地就醫(yī)跑腿墊資問(wèn)題，方便群眾異地就醫(yī)。一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任到人。二是我們結(jié)合“一次性”辦結(jié)工作改革，不斷優(yōu)化備案流程、簡(jiǎn)化備案手續(xù)，列為零上門服務(wù)事項(xiàng)。三是我縣在已開通了xx縣第一人民醫(yī)院、xx縣中醫(yī)醫(yī)院的省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算基礎(chǔ)上。開通了神農(nóng)蜂中醫(yī)醫(yī)院國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。xx縣東瑭醫(yī)院、xx縣康富醫(yī)院也已開通異地就醫(yī)菜單，目前正在進(jìn)行接口改造，力爭(zhēng)早日接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，我們將逐步把協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算國(guó)家平臺(tái)。xxxx年，城鄉(xiāng)居民省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算成功xxxxx人次，總補(bǔ)償基金xxxxx.xx萬(wàn)元；跨省異地就醫(yī)結(jié)算成功xxx人次，總補(bǔ)償基金xxx.xx萬(wàn)元。城職醫(yī)保省內(nèi)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)出結(jié)算xxx人次，統(tǒng)籌支付xxx.xx萬(wàn)元，大病支付xx.xx萬(wàn)元；省內(nèi)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入結(jié)算xxx人次，統(tǒng)籌支付xx.xx萬(wàn)元，公務(wù)員補(bǔ)助支付x.xx萬(wàn)元�？缡‘惖鼐歪t(yī)轉(zhuǎn)出結(jié)算xxx人次，統(tǒng)籌支付xxx.xx萬(wàn)元，大病支付xx.xx萬(wàn)元；跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入結(jié)算xx人次，統(tǒng)籌支付xx.xx萬(wàn)元，大病支付x.xx萬(wàn)元。
�。ㄆ撸┳ジ刹筷�(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)能力和整體形象。
一是突出服務(wù)，我們以貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市、縣醫(yī)療保障局廉政談話會(huì)議精神為契機(jī)，及時(shí)召開全體干部職工作風(fēng)建設(shè)會(huì)議，通過(guò)集中或個(gè)別約談等方式，不斷強(qiáng)化干部職工的廉政意識(shí)和服務(wù)意識(shí)。二是突出重點(diǎn)，有效解決了一批群眾關(guān)注的熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。如在醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中遇到了的問(wèn)題（六類意外傷害報(bào)賬問(wèn)題、特慢門診補(bǔ)償政策統(tǒng)一問(wèn)題等），為維護(hù)好社會(huì)穩(wěn)定，保證參保群眾利益不下降，在不違背醫(yī)保政策與確�；鸢踩那疤嵯�，找到合理合法的解決方案，并把解決問(wèn)題建議報(bào)上級(jí)主管行政部門備案。三是突出管理，一方面切實(shí)加強(qiáng)干部作風(fēng)建設(shè)。縣鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實(shí)轉(zhuǎn)變作風(fēng)、優(yōu)化服務(wù)，切實(shí)做到了服務(wù)零距離、零投訴、零上訪。我們服務(wù)窗口每年接待參保群眾住院補(bǔ)償結(jié)算、特殊門診備案、賬務(wù)網(wǎng)銀劃撥等業(yè)務(wù)xx.x萬(wàn)余人次（件），我們公共服務(wù)業(yè)務(wù)量位居全縣前列。
三、存在問(wèn)題及建議
（一）人少事多，點(diǎn)多面廣�？h醫(yī)保中心在xxxx年機(jī)構(gòu)改革期間，轉(zhuǎn)隸出x名工作人員，且有xx空編人員因“三定方案”未出臺(tái)，暫不能選調(diào)或招聘，現(xiàn)僅有xx名工作人員不但要承擔(dān)近xx萬(wàn)參保人員醫(yī)保服務(wù)工作，而且負(fù)責(zé)全縣xxx個(gè)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)賬審核、一站式結(jié)算、監(jiān)管、撥付等工作，工作任務(wù)非常繁重。建議縣醫(yī)保局向縣委縣政府匯報(bào)，協(xié)調(diào)縣編辦盡快出臺(tái)醫(yī)療保障事務(wù)中心“三定方案”，明確職責(zé)、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、人員編制等，落實(shí)空編招聘人員計(jì)劃，進(jìn)一步充實(shí)隊(duì)伍，加快人員隊(duì)伍建設(shè)。
�。ǘ┽t(yī)保法律法規(guī)欠健全，基金監(jiān)管難度大。xxxx年省市縣醫(yī)療保障局相繼成立，面對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量新技術(shù)、新藥品、高耗材的應(yīng)用，醫(yī)保部門相應(yīng)的法律法規(guī)沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)更新，省市醫(yī)保法律法規(guī)只有大體方向，沒(méi)有具體操作細(xì)則，沒(méi)有成立專門醫(yī)保行政執(zhí)法隊(duì)伍，更沒(méi)有建立健全醫(yī)保法律法規(guī)，使得我們?cè)诒O(jiān)管協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的時(shí)候，對(duì)違規(guī)行為難以界定（如掛床住院），弱化了對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行政處罰。建議縣醫(yī)保局向上級(jí)部門匯報(bào)，盡快出臺(tái)醫(yī)保法律法規(guī)，便于基層醫(yī)保部門有章可循，有法可依。
（三）過(guò)渡醫(yī)療依然存在，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)大。一是建檔立卡貧困戶報(bào)銷補(bǔ)償比例較高，對(duì)貧困人口實(shí)行“先診療 后付費(fèi)”，刺激了該類人群的醫(yī)療需求。二是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)把建檔立卡貧困戶就診率xx%按住院率xx%來(lái)操作，大量誘導(dǎo)建檔立卡貧困戶住院治療，使得 “小病大治、無(wú)病大養(yǎng)”，嚴(yán)重影響了醫(yī)�；鸢踩\(yùn)行。如xxxx年建檔立卡貧困人口等四類人群有x.xx萬(wàn)人次享受縣域內(nèi)外“一站式”即時(shí)結(jié)算，補(bǔ)償x.xx億元，同比多支出x.xx億元，占補(bǔ)償基金支出xx.xx%。三是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成或超額完成每年核定的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，以增加創(chuàng)收為目的，利用醫(yī)保的應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用來(lái)過(guò)度醫(yī)療（如過(guò)度檢查、延長(zhǎng)住院天數(shù)等），做出了有損參保群眾利益和醫(yī)�；鸢踩男袨椤Ｋ氖轻t(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和耗材等漲幅過(guò)快，醫(yī)療費(fèi)用增幅過(guò)快，使得醫(yī)保補(bǔ)償政策得不到更好的體現(xiàn)，影響了老百姓補(bǔ)償受益度的提升。五是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查、套餐式檢查、不合理用藥依然屢見(jiàn)不鮮，特別是基層衛(wèi)生院降低住院指征、掛床住院依然存在。建議：縣醫(yī)保局向縣委縣政府匯報(bào)，由縣政府牽頭，組織聯(lián)合縣紀(jì)檢監(jiān)察、縣公安局、縣審計(jì)局、縣財(cái)政局、縣衛(wèi)健局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步嚴(yán)格督查，嚴(yán)把入院指征，規(guī)范住院治療，特別是加強(qiáng)對(duì)貧困人口住院監(jiān)管，確保醫(yī)保基金每一分錢用到老百姓看病就醫(yī)的“刀刃上”。
四、xxxx年工作計(jì)劃
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1、繼續(xù)穩(wěn)定參保率，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，確保全面完成xxxx年省市下達(dá)的xx%以上參保任務(wù)。
2、繼續(xù)加強(qiáng)打擊欺詐騙保工作力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，持續(xù)抓好基金使用各個(gè)環(huán)節(jié)監(jiān)管，確保醫(yī)保基金運(yùn)行安全可持續(xù)。
3、繼續(xù)抓好醫(yī)保健康扶貧工作，對(duì)照省市健康扶貧考核指標(biāo)，逐項(xiàng)抓落實(shí)，有效緩解“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)狀。
4、繼續(xù)以貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的通知》醫(yī)保發(fā)xx號(hào)文件精神為契機(jī)，緊抓干部職工作風(fēng)建設(shè)不松懈，提高醫(yī)保服務(wù)水平。
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1、進(jìn)一步抓好參保籌資工作，維護(hù)好參保群眾醫(yī)保待遇。針對(duì)部分外出務(wù)工春節(jié)返鄉(xiāng)人員和目前未繳費(fèi)群眾，我們將通過(guò)縣電視臺(tái)“村村響”欄目播放籌資繳費(fèi)延期通知（xxxx年x月xx日之前都可以繳費(fèi)，醫(yī)保待遇從xxxx年x月x日起享受），并要求縣鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦窗口及各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利用電子顯示滾動(dòng)播放，切實(shí)做好這部分人群參保繳費(fèi)工作，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，全面完成省市下達(dá)的xx%以上參保任務(wù)。
2、進(jìn)一步加大打擊力度，確保基金安全。一是繼續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)，加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的欺詐騙保行為，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，創(chuàng)新監(jiān)管手段，增加夜間查房、交叉檢查、飛行檢查等手段，把日常監(jiān)審與專項(xiàng)行動(dòng)相結(jié)合，將人臉識(shí)別與手機(jī)App查房納入日常監(jiān)管，嚴(yán)格協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用、床位數(shù)、總額預(yù)付等考核，建立事前事中事后全程監(jiān)管體系，重點(diǎn)是抓好協(xié)議零售藥店、民營(yíng)醫(yī)院、協(xié)議村衛(wèi)生室的管理。二是積極向上級(jí)主管部門匯報(bào)，由縣政府牽頭，組織聯(lián)合縣紀(jì)檢監(jiān)察、縣審計(jì)局、縣財(cái)政局、縣衛(wèi)健局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步嚴(yán)格督查，嚴(yán)把入院指征，規(guī)范住院治療，開展集中整治群眾反映突出，醫(yī)保部門反映重點(diǎn)線索的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店，抓典型案例進(jìn)行嚴(yán)查嚴(yán)處，切實(shí)維護(hù)參保群眾利益和基金安全。特別是加強(qiáng)對(duì)貧困人口住院監(jiān)管，確保醫(yī)保基金每一分錢用到老百姓看病就醫(yī)的“刀刃上”。
3、進(jìn)一步抓健康扶貧工作，維護(hù)好參保群眾根本利益。一是充分發(fā)揮醫(yī)保主陣地作用，向建檔立卡貧困人口大力宣傳健康扶貧政策，提高政策知曉度和群眾滿意度。二是我們將繼續(xù)對(duì)建檔立卡貧困人口中符合條件的患者進(jìn)行摸排，做到應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)，確保一個(gè)不漏、一個(gè)不錯(cuò)。三是進(jìn)一步加強(qiáng)各部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，通過(guò)相關(guān)職能部門定期或不定期地召開協(xié)調(diào)會(huì)議，對(duì)健康扶貧工作運(yùn)行中出現(xiàn)的難點(diǎn)和問(wèn)題，一起商討，一起出謀劃策，及時(shí)解決。四是加強(qiáng)與省市主管部門匯報(bào)對(duì)接，力爭(zhēng)醫(yī)保扶貧項(xiàng)目考核走在省市前例。
4、進(jìn)一步抓各項(xiàng)醫(yī)保政策落實(shí)，確保參保群眾醫(yī)保待遇落地。一是我們始終堅(jiān)持嚴(yán)格執(zhí)行省市統(tǒng)一的醫(yī)保政策，堅(jiān)持公平、公正、公開執(zhí)行政策，讓參保群眾公平享受醫(yī)保政策，并做實(shí)做細(xì)精準(zhǔn)扶貧工作。二是全面梳理國(guó)家省市醫(yī)保各項(xiàng)政策，對(duì)照醫(yī)保政策清單，扎實(shí)做好各項(xiàng)醫(yī)保政策落實(shí)落地。三是全力配合做好醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作。四是落實(shí)高血壓和糖尿病“兩病”門診專項(xiàng)保障工作和藥品集中采購(gòu)工作。五是進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算工作，滿足老百姓日益增長(zhǎng)的需求。
5、進(jìn)一步抓好工作作風(fēng)建設(shè)，著力提升醫(yī)保隊(duì)伍整體素質(zhì)。全體干部職工中深入以貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的通知》醫(yī)保發(fā)xx號(hào)文件精神為契機(jī)，緊抓干部職工作風(fēng)建設(shè)，全面提升干部職工工作作風(fēng)和整體素質(zhì)，提高醫(yī)保服務(wù)水平。
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